门诊病历书写规范测评
基本信息：
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科室：
工号:
1.
主诉的书写要求中，字数一般不超过：
A. 10字
B. 20字
C. 30字
D. 无限制
2. 现病史中，对“单眼发病”的患者，应如何处理对侧眼情况?
A. 完全不提
B. 仅在诊断中提及
C. 简要描述对侧眼情况
D. 详细检查并记录
3. 患者无过敏史，病历中应如何记录?
A. 留空
B. 写“无过敏史”
C. 写“未询问”
D. 写“不详”
4. 门诊眼科检查中，若因角膜混浊无法查眼底，应如何记录?
A. 写“眼底未见异常”
B. 写“未查”
C. 写“因角膜混浊未能查及眼底”
D. 不记录此项
5. 外院OCT检查结果在病历中应如何记载?
A. 仅写“OCT详见报告”
B. 记录关键发现，并注明检查日期与机构
C. 不记录，仅留存报告单
D. 仅写“OCT提示黄斑水肿”
6. 复诊病历中，若诊断与上次相同，应如何书写诊断?
A. 写“诊断同前”
B. 重新完整书写诊断名称
C. 写“暂无新诊断”
D. 可不写诊断
7. 糖尿病视网膜病变复诊时，必须记录哪项全身情况?
A. 血脂水平
B. 血糖控制情况
C. 肝功能指标
D. 心电图结果
8. 关于病历书写中的年龄记录，3岁以上患者应记录至:
A. 岁
B. 岁+月
C. 岁+月+日
D. 仅写“儿童”
9. 门诊电子病历信息化质控预计何时全面实施?
A. 2025年12月10日
B. 2025年12月31日
C. 2026年1月1日后
D. 未明确时间
10. 门诊电子病历甲级率要求不低于:
A. 90%
B. 95%
C. 98%
D. 100%
11. 现病史的描述顺序应该是:
A. 按系统回顾顺序
B. 按时间顺序逻辑展开
C. 按检查结果顺序
D. 按诊断顺序
12. 新生儿年龄在病历中应记录到:
A. 岁
B. 月
C. 日
D. 小时
13. 关于“治疗意见”的书写，下列哪项不符合规范?
A. 继续当前治疗方案
B. 调整用药并写明新方案
C. 仅写“定期复查”
D. 明确下次复诊时间与项目
14. 青光眼患者复诊时，必须对比的项目不包括:
A. 眼压
B. 视力
C. 视野
D. OCT RNFL厚度
15. 病历中记录OCT、眼底彩照等图像报告时，应:
A. 仅写“详见报告”
B. 提炼关键阳性发现并描述
C. 不写，仅存档
D. 仅写检查日期
16. 眼底检查若因故无法完成，正确的记录方式是:
A. 写“眼底正常”
B. 写“未查”
C. 注明原因
D. 不记录此项
17. 记录外院辅助检查结果时，必须包含:
A. 仅检查项目名称
B. 检查日期与机构
C. 仅粘贴报告单图片
D. 仅写“详见外院报告”
18. 初步诊断应使用:
A. 英文缩写
B. 通用俗称
C. 标准疾病名称
D. 拼音简写
19. 主诉“右眼视力逐渐下降3年”是否符合规范?
A. 符合，清晰简明
B. 不符合，应注明是否伴眼痛
C. 不符合，应写“视力障碍”
D. 不符合，应写“右眼视物模糊”
20. 眼科专科检查中，哪项是必须记录的项目?
A. 身高体重
B. 视力与眼压
C. 心电图
D. 血常规
21. 医生在现病史中写道：“患者自述视力下降，具体时间不详，未曾诊治。
规范
不规范
22. 患者为“左眼青光眼术后复诊”，医生在专科检查中仅记录眼压，未对比前次视野和视盘形态。
规范
不规范
23. 主诉应能导出第一诊断。
对
错
24. 既往史中若无特殊病史，可简单记录为“既往体健”。
对
错
25. 复诊病历中，若体征无变化，可写“同前”或简要带过。
对
错
26.
白内障术后复诊，只需检查切口愈合情况，无需记录屈光状态。
对
错
27. 电子病历书写应始终遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
对
错
28. 对于复杂病例，现病史和专科检查可以简写，以节省时间。
对
错
29. 复诊病历的“主诉”应如何书写最为规范?
A. 只写“复诊”二字
B. 写“症状 + 持续时间”
C. 写“症状 + 复诊”或“初诊诊断 + 治疗后复诊”
D. 只写诊断名称
30. 复诊病历中，“本次就诊重点病史”应侧重什么?
A. 重复初诊所有内容
B. 只写新出现的症状
C. 与初诊或前次病历进行对比，简述治疗反应与症状变化
D. 只记录用药情况
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