中国人民大学心理健康求医行为和经济负担调查（门诊患者）

尊敬的被访者：

您好！中国人民大学与天津市安定医院正在联合开展一项关于心理健康求医行为和经济负担的调查。经过严格的科学抽样，我们选中了您作为调查对象。您的支持和配合对于我们了解心理健康求医轨迹和经济负担具有十分重要的意义。对于问卷中问题的回答，没有对错之分，您只需根据实际情况和真实想法作答。问卷内容不涉及您个人及家庭隐私信息，所有回答我们将严格按照保密规定进行处理，仅用于科学研究分析，请您放心填写。填写过程中若有任何疑问，可以向志愿者寻求帮助。

谢谢您的配合！

1. 您是否自愿成为此份问卷的受访者：
2. 您是否有精神心理科医生对您病情的诊断结果？
3. 目前医生给您的诊断结果是：

A 个人基本信息

接下来，您将进入正式的问答部分，填写完以下题目后，您可以前往志愿者处领取一份精美礼品~
4. 您的性别：
5. 您的出生年月是：
6. 您的婚姻状况是：
7. 您的文化程度是：
8. 您的户口属于：
9. 您的常住地为：
10. 该常住地属于：
11. 您认为您的躯体健康状况怎样？
12. 您患有以下哪些躯体慢性疾病？（可多选）
13. 您家里有几口人（包括长期共同居住、在外上学或者打工的人）：
14.

与所在社区/村的其他家庭相比，您家的经济状况属于哪种水平：

15. 您全家在去年（2024年）的年总收入大概在以下哪个范围？（包括工资、奖金、经营收入、投资收入等所有来源）
B 就业与失业情况

以下是一系列关于您的就业或失业情况的问题。我们收集这些信息旨在为了解心理健康问题影响劳动力供给情况提供参考，请您放心填写，谢谢您的支持与配合。

16. 您目前的从业状况：
17. 您对上述这份工作的满意度如何；
18. 同事或工作伙伴是否知道您目前存在精神健康方面的问题：
19. 您是否因为精神健康状况不佳而影响：
  • 是
  • 否
  • 不适用
与同事/工作伙伴的关系
工作效率
职业发展速度
获得晋升的机会
C 精神疾病患病情况

在这一部分，我们将询问您的精神心理健康情况，所有信息将会严格保密，仅用于科学研究。请您根据实际情况填写。

20.

您的精神心理问题最初是在何时被专业医生确诊的：

21. 您认为当前您的病情严重程度如何：
22. 患病在多大程度上影响了您的正常生活：
23. 截至目前，您因精神或心理健康问题，在以下哪些精神心理专业医疗机构就诊过？（包括本次就诊在内）
24.

在上述科室，累计就诊次数为：

25. 您是否按照医生的要求定期复诊：
26. 未能定期复诊的主要原因有哪些：
27. 您在多大程度上遵照医嘱服药：
28. 您不能按时服药的原因有：
29. 您目前拥有的医疗保险有：
30. 您是否曾因为精神心理问题住院治疗？
31. 您一共住院治疗过几次？
32. 在最近一次住院治疗中，您住了几天院？
33. 在最近一次住院治疗中，您在医院内产生的医疗总费用大约是多少元？
34. 在这些总费用中，您自己出了大约多少钱？
D 精神心理专业医疗机构就诊前的求医经历

您已进入问卷的核心部分，在您前往精神心理专业医疗机构就诊前，可能已经有过其他的求助或治疗经历。以下问题将帮助我们了解这一过程，所有信息都将被严格保密，请您放心填写。

35. 您第一次到精神心理专业医疗机构就诊的时间：
36. 从您首次注意到自己出现相关症状（例如：情绪持续低落、过度焦虑、失眠、兴趣减退、躯体症状等），到您第一次去上述精神心理专业机构就诊，中间大约间隔了多长时间？
37. 间隔1个月以上时间才就诊的最主要原因有哪些：
38. 促使您最终选择精神心理专业医疗机构的主要原因是：
39. 在第一次精神心理专业医疗机构就诊之前，是否因相关症状（例如：情绪持续低落、过度焦虑、失眠、兴趣减退、躯体症状等）在非精神心理科（比如内科、外科、神经科等）就诊过？
（请注意此处的时间线是您【第一次在精神心理专业机构就诊之前】）
40. 在非精神心理科就诊时，是否主动向医生提及心理方面的不适：
41. 当时，医生是否曾向您提出去心理科或精神科就诊的建议？
在接下来的部分，我们希望了解您在就诊于精神心理专业医疗机构之前，还曾通过哪些途径缓解您的情绪、心理和精神方面的困扰。请您根据实际情况回答以下问题。
42. 在精神心理专业医疗机构第一次就诊之前，您采取过以下哪些服务：
  • 是
  • 否
综合医院的非精神心理科室
专科医院的非精神心理科室
中医医院的非精神心理科室
心理咨询机构
电话咨询
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
社区诊所或村卫生所
自行药房/网络购药
找民间西医
找民间郎中
找神婆、大师、算命先生
去庙里拜佛、求神
练气功、找气功师傅
普通社会工作者/志愿者
向家人、好朋友倾诉
上网找病友聊天、加群
参加线下的病友互助会
自己看书、读报、看文章
其他（请注明）
43. 综合医院的非精神心理科室就诊经历
首次就诊时间
总次数
平均下来，每次医保报销前总费用（元）是多少？
其中，每次医保报销后自己出了多少钱（元）？
您觉得效果如何？
44. 专科医院的非精神心理科室就诊经历
首次就诊时间
总次数
平均下来，每次医保报销前总费用（元）是多少？
其中，每次医保报销后自己出了多少钱（元）？
您觉得效果如何？
45. 中医医院的非精神心理科室就诊经历
首次就诊时间
总次数
平均下来，每次医保报销前总费用（元）是多少？
其中，每次医保报销后自己出了多少钱（元）？
您觉得效果如何？
46. 心理咨询机构（包括线上线下）求助经历
首次求助时间
总次数
平均下来，每次总费用（元）是多少？
您觉得效果如何？
47. 电话咨询（比如心理热线）求助经历
首次求助时间
总次数
平均下来，每次总费用（元）是多少？
您觉得效果如何？
48. 社区卫生服务中心/乡镇卫生院就诊经历
首次就诊时间
总次数
平均下来，每次医保报销前总费用（元）是多少？
其中，每次医保报销后自己出了多少钱（元）？
您觉得效果如何？
49. 社区诊所或村卫生所就诊经历
首次就诊时间
总次数
平均下来，每次医保报销前总费用（元）是多少？
其中，每次医保报销后自己出了多少钱（元）？
您觉得效果如何？
50. 自行药房/网络购药经历
首次购买时间
总次数
平均下来，每次医保报销前总费用（元）是多少？
其中，每次医保报销后自己出了多少钱（元）？
您觉得效果如何？
51. 找民间西医的经历
首次就诊时间
总次数
平均下来，每次总费用（元）是多少？
您觉得效果如何？
52. 找民间郎中（中医、草药）的经历
首次求助时间
总次数
平均下来，每次总费用（元）是多少？
您觉得效果如何？
53. 找神婆、大师、算命先生的经历
首次求助时间
总次数
平均下来，每次总费用（元）是多少？
您觉得效果如何？
54. 去庙里拜佛、求神的经历
首次求助时间
总次数
平均下来，每次总费用（元）是多少？
您觉得效果如何？
55. 练气功、找气功师傅的经历
首次求助时间
总次数
平均下来，每次总费用（元）是多少？
您觉得效果如何？
56. 求助普通社会工作者/志愿者的经历
首次求助时间
总次数
您觉得效果如何？
57. 向家人、好朋友倾诉的经历
总次数
您觉得效果如何？
58. 上网找病友聊天、加群的经历
首次求助时间
总次数
您觉得效果如何？
59. 参加线下的病友互助会的经历
首次求助时间
总次数
您觉得效果如何？
60. 自己看书、读报、看文章的经历
首次使用时间
总次数
总共花了多少钱（元）？
您觉得效果如何？
61. 其他
具体方式
首次使用时间
总次数
平均下来，每次总费用（元）是多少？
您觉得效果如何？
E 家庭负担及社会支持情况

最后，我们希望了解您的家庭疾病负担以及社会支持情况。您的回答将为我们提供更全面的背景信息，帮助我们更好地理解您的需求。请您如实填写，再次感谢。

62. 以下问题旨在了解近一年您的精神健康问题对家庭负担的影响，请填写：
  • 没有影响
  • 中度影响
  • 严重影响
患者的收入减少了
为了照顾您，家人的收入减少了
家庭因您的医疗、康复等支出，经济支出变多了
家庭因额外安排（如聘请护工、购买营养品等），日常开支增加了
向外借款或使用储蓄治病
家庭原定的重要计划（如购房、旅行等）因经济压力而推迟
病情影响了您自己的工作、学业或事业发展
病情影响了您完成日常家务（如打扫、做饭）的能力
家人需要花费更多时间来照顾您的日常起居
家人需要花额外精力来安抚您的情绪或处理特殊情况
因为需要照顾您，对其他家庭成员的关心和照顾变少了
家庭集体外出娱乐（如看电影、聚餐）的次数减少
家人为了陪伴您，减少了自己的闲暇和个人时间
您自己参加家庭娱乐活动的意愿或机会降低了
一些计划中的家庭娱乐活动因故取消了
家庭的整体氛围变得比以往紧张
家人之间因为患者而争吵
家人与朋友、邻居的来往减少了
家庭变得疏远而回避外界
除上述影响外，对家庭或邻居关系的其他影响
有家人因为照顾您，身体变差了（如失眠、躯体疾病等）
除了上述情况，还对家人的身体健康造成了其他影响
有家人因为照顾您，压力情绪变得不好，并为此寻求过专业帮助（如咨询心理医生）
有家人变得更容易忧虑、哭泣或发脾气
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请根据您的实际情况来回答。
63. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友：
64. 近一年来，您的居住情况：
65. 您与邻居的关系：
66. 您与同事/工作伙伴的关系：
67. 从家庭成员得到的支持和照顾：
  • 不适用
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
68. 过去，在您遇到急难情况时，是否曾得到家人、朋友或其他人的经济支持和解决实际问题的帮助：
69. 上述支持和帮助，主要来自：
70. 过去，在您遇到急难情况时，是否曾得到家人、朋友或其他人的安慰和关心：
71. 上述安慰和关心，主要来自：
72. 您在遇到烦恼时会主动倾诉吗？
73. 您遇到烦恼时的求助方式：
74. 对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
您已填写完所有内容，请前往志愿者处领取您的精美礼品！
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