家长问卷（复查）

致家长：为评估孩子情绪状况，助力专业精准干预，诚邀您填写问卷。请按近 1 周观察，在安静环境中如实作答，耗时约 30 分钟。您的参与属自愿，可随时暂停，不影响孩子后续服务。所有信息严格保密，仅用于专业评估与干预方案制定。我们郑重承诺，您所提供的所有信息将受到严格保密，仅由相关的专业团队用于评估与诊治目的。

儿童行为量表（CBCL）Achenbach

家长填写儿童情况，适用于 4—16 岁儿童，大于16周岁只需填写量表第一部分
1. 第一部分：一般项目
儿童姓名：
性别：
年龄：
出生日期：
年级：
种族：
身高(cm)：
体重(KG)：
父亲职业：
母亲职业：
填表者：
填表日期：
2. 第二部分：社会能力
Ⅰ（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：无爱好___
爱好： a.___b.___c.___
3. Ⅰ（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？
4. Ⅰ（3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？
5. Ⅱ（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）无爱好___
爱好： a.___b.___c.___
6. Ⅱ（2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？
7. Ⅱ（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？
8. Ⅲ（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称未参加___参加： a.___b.___c.___
9. Ⅲ（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？
10. Ⅳ（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）没有___有： a.___b.___c.___
11. Ⅳ（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？
12. Ⅴ（1）你孩子有几个要好的朋友？
13. Ⅴ（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？
14. Ⅵ.与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？
  • 较差
  • 差不多
  • 较好
a.与兄弟姊妹相处
b.与其他儿童相处
c.对父母的行为
d.自己工作和游戏
15. Ⅶ（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）
  • 未上学
  • 不及格
  • 中等以下
  • 中等
  • 中等以上
a.阅读课
b.写作课
c.算术课
d.拼音课
16. Ⅶ（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）其他课（如历史、地理、常识、外语等）
e.
f.
g.
17. Ⅶ（2）你孩子是否在特殊班级？
18. Ⅶ（2）如是特殊班级，什么性质？
19. Ⅶ（3）你孩子是否留级？
20. Ⅶ（3）若留级，几年级留级？
21. Ⅶ（3）留级理由：
22. Ⅶ（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？
23. Ⅶ（4）问题内容：
24. Ⅶ（4）问题何时开始：
25. Ⅶ（4）问题是否已解决？
26. Ⅶ（4）何时解决：
27. 第三部分：行为问题
行为问题项目评分
  • 0
  • 1
  • 2
1.行为幼稚与其年龄不符
2.过敏性症状（填具体表现）
3.喜欢争论
4.哮喘病
5.举动向异性
6.随地大便
7.喜欢吹牛或自夸
8.精神不能集中，注意力不能持久
9.老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念（说明内容）
10.坐立不安活动过多
11.喜欢缠着大人或过分依赖
12.常说感到寂寞
13.胡里胡涂，如在云里雾中
14.常常哭叫
15.虐待动物
16.虐待、欺侮别人或吝啬
17.好做白日梦或呆想
18.故意伤害自己或企图自杀
19.需要别人经常注意自己
20.破坏自己的东西
21.破坏家里或其他儿童的东西
22.在家不听话
23.在学校不听话
24.不肯好好吃饭
25.不与其他儿童相处
26.有不良行为后不感到内疚
27.易嫉妒
28.好吃不能作为食物的东西（说明内容）
29.除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容）
30.怕上学
31.怕自己想坏念头或做坏事
32.觉得自己必须十全十美
33.觉得或抱怨没有人喜欢自己
34.觉得别人存心捉弄自己
35.觉得自己无用或有自卑感
36.身体经常弄伤，容易出事故
37.经常打架
38.常被人戏弄
39.爱和出麻烦的儿童在一起
40.听到某些实际上没有的声音（说明内容）
41.冲动或行为粗鲁
42.喜欢孤独
43.撒谎或欺骗
44.咬指甲
45.神经过敏，容易激动或紧张
46.动作紧张或带有抽动性（说明内容）
47.做恶梦
48.不被其他儿童喜欢
49.便秘
50.过度恐惧或担心
51.感到头昏
52.过份内疚
53.吃得过多
54.过份疲劳
55.身体过重
56.找不到原因的躯体症状：疼痛
56.找不到原因的躯体症状：头痛
56.找不到原因的躯体症状：恶心想吐
56.找不到原因的躯体症状：眼睛有问题
56.找不到原因的躯体症状：发疹或其他皮肤病
56.找不到原因的躯体症状：腹部疼痛或绞痛
56.找不到原因的躯体症状：呕吐
56.找不到原因的躯体症状：其他（说明内容）
57.对别人身体进行攻击
58.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分（说明内容）
59.公开玩弄自己的生殖器
60.过多地玩弄自己的生殖器
61.功课差
62.动作不灵活
63.喜欢和年龄较大的儿童在一起
64.喜欢和年龄较小的儿童在一起
65.不肯说话
66.不断重复某些动作，强迫行为（说明内容）
67.离家出走
68.经常尖叫
69.守口如瓶，有事不说出来
70.看到某些实际上没有的东西（说明内容）
71.感到不自然或容易发窘
72.玩火（包括玩火柴或打火机）
73.性方面的问题（说明内容）
74.夸耀自己或胡闹
75.害羞或胆小
76.比大多数孩子睡得少
77.比大多数孩子睡得多（说明多多少）
78.玩弄粪便
79.言语问题（说明内容）
80.茫然凝视
81.在家偷东西
82.在外偷东西
83.收藏自己不需要的东西（说明内容）
84.怪异行为（说明内容）
85.怪异想法（说明内容）
86.固执、绷着脸或容易激怒
87.情绪突然变化
88.常常生气
89.多疑
90.咒骂或讲粗话
91.声言要自杀
92.说梦话或有梦游（说明内容）
93.话太多
94.常戏弄他人
95.乱发脾气或脾气暴躁
96.对性的问题想得太多
97.威胁他人
98.吮吸大拇指
99.过分要求整齐清洁
100.睡眠不好（说明内容）
101.逃学
102.不够活跃，动作迟钝或精力不足
103.闷闷不乐，悲伤或抑郁
104.说话声音特别大
105.喝酒或使用成瘾药（说明内容）
106.损坏公物
107.白天遗尿
108.夜间遗尿
109.爱哭诉
110.希望成为异性
111.孤独、不合群
112.忧虑重重
28. Ⅷ.请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题1：
29. Ⅷ.请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题2：
30. Ⅷ.请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题3：
家庭环境量表题目（FES-CV)
31. 家庭环境量表题目（FES-CV)
  • 是
  • 否
1.我们家庭成员都总是互相给予最大的帮助和支持。
2.家庭成员总是把自己的感情藏在心里不向其他家庭成员透露。
3.家中经常吵架。
4.★在家中我们很少自己单独活动。
5.家庭成员无论做什么都是尽力而为的。
6.我们家经常讨论政治和社会问题。
7.大多数周末和晚上家庭成员都是在家中度过，而不外出参加社交或娱乐活动。
8.我们都认为不管有多大的困难，子女应该首先满足老人的各种需求。
9.家中较大的活动都是经过仔细安排的。
10.★家里人很少强求其他家庭成员遵守家规。
11.在家里我们感到很无聊。
12.在家里我们想说什么就可以说什么。
13.★家庭成员彼此之间很少公开发怒。
14.我们都非常鼓励家里人具有独立精神。
15.为了有好的前途，家庭成员都花了几乎所有精力。
16.★我们很少外出听讲座、看戏或去博物馆以及看展览。
17.家庭成员常外出到朋友家去玩并一起吃饭。
18.家庭成员都认为做事应顺应社会风气。
19.一般来说，我们大家都注意把家收拾得井井有条。
20.★家里很少有固定的生活规律和家规。
21.家庭成员愿意花很大的精力做家里的事。
22.在家中诉苦很容易使家人厌烦。
23.有时家庭成员发怒时摔东西。
24.家庭成员都独立思考问题。
25.家庭成员都认为使生活水平提高比其他任何事情都重要。
26.我们都认为学会新的知识比其他任何事都重要。
27.★家中没人参加各种体育活动。
28.家庭成员在生活上经常帮助周围的老年人和残疾人。
29.在我们家，当需要用某些东西时却常常找不到。
30.在我们家吃饭和睡觉的时间都是一成不变的。
31.在我们家，有一种和谐一致的气氛。
32.家中每个人都可以诉说自己的困难和烦恼。
33.★家庭成员之间极少发脾气。
34.我们家的每个人出入是完全自由的。
35.我们都相信在任何情况下竞争是好事。
36.★我们对文化活动不那么感兴趣。
37.我们常看电影或体育比赛，外出郊游等。
38.我们认为行贿受贿是一种可以接受的现象。
39.在我们家很重视做事要准时。
40.我们家做任何事都有固定的方式。
41.★家里有事时，很少有人自愿去做。
42.家庭成员经常公开地表达互相之间的感情。
43.家庭成员之间常互相责备和批评。
44.★家庭成员做事时很少考虑家里其他人意见。
45.我们总是不断反省自己、强迫自己尽力把事情做得一次比一次好。
46.★我们很少讨论有关科技知识方面的问题。
47.我们家每个人都会对1～2项娱乐活动特别感兴趣。
48.我们认为无论怎么样，晚辈都应该接受长辈的劝导。
49.我们家的人常常改变他们的计划。
50.我们家非常强调要遵守固定的生活规律和家规。
51.家庭成员都总是衷心的互相支持。
52.如果在家里说出对家事的不满，会有人觉得不舒服。
53.家庭成员有时互相打架。
54.家庭成员都依赖家人的帮助去解决他们遇到的困难。
55.★家庭成员不太关心职务升级、学习成绩等问题。
56.家中有人玩乐器。
57.★家庭成员除工作学习外，不常进行娱乐活动。
58.家庭成员都自愿去做公共环境卫生。
59.家庭成员认真地保持自己房间的整洁。
60.家庭成员夜间可以随意外出，不必事先与家人商量。
61.★我们家的集体精神很少。
62.我们家可以公开地讨论家里的经济问题。
63.家庭成员的意见产生分歧时，我们一直都回避它以保持和气。
64.家庭成员希望家里人独立解决问题。
65.★我们家的人对获得成就并不那么积极。
66.家庭成员常去图书馆。
67.家庭成员有时按个人爱好或兴趣参加娱乐性学习。
68.家庭成员都认为要死守道德教条去办事。
69.在我们家，每个人都分工是明确的。
70.★在我们家，没有严格的规则来约束我们。
71.家庭成员彼此之间都一直合得来。
72.家庭成员之间讲话时都很注意避免伤害对方的感情。
73.家庭成员常彼此想胜过对方。
74.如果家庭成员经常独自活动，会伤家里其他人的感情。
75.先工作后享受是我们家的老习惯。
76.在我们家看电视比读书更重要。
77.家庭成员常在业余时间参加家庭以外的社交活动。
78.我们认为无论怎样，离婚是不道德的。
79.★我们家花钱没有计划。
80.我们家的生活规律或家规是不能改变的。
81.家庭的每个成员都一直得到充分的关心。
82.我们家经常自发的讲论家人很敏感的问题。
83.家人有矛盾时，有时会大声争吵。
84.在我们家确实鼓励成员都自由活动。
85.家庭成员常常与别人比较，看谁的工作学习好。
86.家庭成员很喜欢音乐、艺术和文学。
87.我们娱乐活动的主要方式是看电视、听广播而不是外出活动。
88.我们认为提高家里的生活水平比严守道德标准还要重要。
89.我们家饭后必须立即有人去洗碗。
90.在我们家违反家规者会受到严厉的批评。
家长填写自己的情况（自我评核问卷）
32. A) 家长的个人资料:1. a.本人的婚姻状况:
33. A) 家长的个人资料:1. b.住所类型:
34. A) 家长的个人资料:1. b.其他住所类型:
35. A) 家长的个人资料:2. a.最高教育程度:
36. A) 家长的个人资料:2. b.你是否已工作?
37. A) 家长的个人资料:2. b.若是工作，工作了多久?
38. A) 家长的个人资料:2. c.每天上班时间:
39. A) 家长的个人资料:2. c.下班时间:
40. A) 家长的个人资料:2. d.你夜晚是否需要轮班工作?
41. A) 家长的个人资料:2. d.若定期轮班，夜晚轮班时间:
42. A) 家长的个人资料:3.家庭月收入:
43. 过往医生有没有诊断你患上以下的疾病?
44. 过往疾病:其他
45. b) 若有，请说明接受何种药物或者治疗 i) ii) iii)___
46. 最近一年的生活习惯
  • 0 完全没有
  • 1 很少
  • 2 间中
  • 3 经常(一星期 3 次或以上)
A）饮茶
B）饮咖啡
C）能量饮料（如红牛、力保健等）
D）饮酒
E）食烟
47. 平均每天摄取量
A）饮茶（杯）
B）饮咖啡（杯）
C）能量饮料（樽/罐）
D）饮酒（杯/罐）
E）食烟（支/包）
48. 既往病史、家族史
SDQ你的小孩健康和情绪状况
49. SDQ你的小孩健康和情绪状况
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
a.能体谅到别人的感受
b.不安定、过分活跃、不能长久安静
c.经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服
d.很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、铅笔、等等)
e.经常发脾气或大吵大闹
f.颇孤独，比较喜欢自己玩
g.一般来说，比较顺从，通常是大人要求要做的都肯做
h.有很多担忧，经常表现出忧虑
i.如果有人受伤、不舒服或是生病，都很乐意提供帮助
j.经常坐立不安或躁动
k.至少有一个好朋友
l.经常与别的小孩吵架或欺负其他小孩子
m.经常不高兴、情绪低落或哭泣
n.一般来说，别的小孩都喜欢他
o.容易分心，注意力不集中
p.在新的环境下，会紧张或黏住大人，容易失去信心
q.对年纪小的小孩和善
r.经常撒谎或欺骗
s.受别的小孩作弄或欺负
t.经常自愿的帮助别人(父母、老师或其他小孩)
u.做事前会想清楚
v.会从家里、学校或其他地方偷东西
w.跟大人相处比跟小孩相处融洽
x.对很多事物感到害怕，容易受惊吓
50. a.你认为你的孩子是否有以下的困难？情绪方面、注意力方面、行为方面、或是与他人和睦相处方面
51. b.这些困难出现了多久？
52. c.这些困难是否困扰着你的孩子？
53. d.这些困难有否对你的孩子的家庭生活造成干扰？
54. e.这些困难有否对你的孩子和朋友的关系造成干扰？
55. f.这些困难有否对你的孩子上课学习造成干扰？
56. g.这些困难有否对你的孩子课外休闲活动造成干扰？
57. h.这些困难有没有加重你自己或全家人的负担？
躯体化症状自评量表（SSS）
58. 躯体化症状自评量表（SSS）
  • 1 无
  • 2 轻度
  • 3 中度
  • 4 重度
1.头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥、脑鸣
2.睡眠问题（入睡困难、多梦、易醒、早醒、睡眠过多）
3.易疲劳乏力、精力减退
4.兴趣减退、情绪不佳、怕烦、缺乏耐心
5.心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短）
6.易紧张不安、担忧害怕，甚至惊恐、濒死感
7.多思多虑、易纠结、易产生消极想法
8.注意力下降、记忆力减退、思考能力变差
9.胃肠道症状（腹胀、腹痛、嗳气、食欲差、便秘、腹泻、口干、恶心、消瘦）
10.肌肉酸痛（颈、肩、腰、背、腿部等）
11.手脚或身体某部位麻木、僵硬、刺痛、抽搐、颤抖
12.视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降
13.易激动烦躁、易怒、对声音过敏、易受惊吓
14.易悲伤、伤心哭泣
15.强迫感（强迫思维、强迫行为）
16.皮肤瘙痒、皮疹、潮红、潮热、多汗
17.呼吸困难、憋闷、喜大叹气、胁肋痛
18.咽部不适、梗阻感、鼻塞、耳鸣、耳塞
19.尿频、尿急、尿痛或会阴部不适
20.月经不调、性功能下降（男性：勃起/射精异常；女性：月经紊乱）

医 院 焦 虑 抑 郁 量 表 (HADS)

59. 我感到神经紧张：
60. 我依然享受我以前享受的事物：
61. 我有一种惊恐，好像有些可怕的事情会发生：
62. 我能看到事物有趣的一面并且会心微笑：
63. 烦恼的念头在我脑海中浮现：
64. 我感到高兴：
65. 我能安坐并感到松弛：
66. 我感到缺乏冲劲，整个人都慢下来：
67. 我有一种忐忑不安的惊恐感觉：
68. 我对自己的仪容已失去兴趣：
69. 我感到不安定、过分活跃、不能长久安静：
70. 我对未来的事抱有热切期望：
71. 我突然感到惊惶失措：
72. 我能享受喜欢的书，电台或电视节目：

您的身心健康状况 (SF-36)

73. 总括来说，您认为您的健康状况是：
74. 和一年前相比较，您认为您目前全面的健康状况如何？
75. 下列问题是关于您日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动时，有没有受到限制？如果有的话，程度如何？
  • 有很大限制
  • 有一点限制
  • 没有任何限制
剧烈活动，比如跑步、搬重物或参加剧烈的体育活动
中等强度的活动，比如搬桌子、使用吸尘器清洁地面、玩保龄球或打太极拳
提起或携带蔬菜、食品或杂货
上几层楼
上一层楼
弯腰、跪下或俯身
步行一公里以上
步行几百米
步行一百米
自己洗澡或穿衣服
76. 在过去四个星期里，您在工作或其它日常活动中，有多少时间会因为身体健康的原因而遇到下列的问题？
  • 常常如此
  • 大部分时间
  • 有时候
  • 偶尔
  • 从来没有
减少了工作或其它活动的时间
实际做完的比想做的要少
工作或其它活动的种类受到限制
进行工作或其它活动时有困难（比如觉得更为吃力）
77. 在过去的四个星期里，您在工作或其它日常活动中，有多少时间由于情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）遇到下列的问题？
  • 常常如此
  • 大部分时间
  • 有时候
  • 偶尔
  • 从来没有
减少了工作或其它活动的时间
实际做完的比想做的要少
工作时或从事其他活动时不如往常细心了
78. 在过去四个星期里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上妨碍了您与家人、朋友、邻居或社团的日常社交活动？

失眠严重程度指数量表（Insomnia Severity Index，ISI）

79. 过去一个月，您入睡困难的程度如何？
80. 过去一个月，您夜间醒来或早醒后难以再次入睡的程度如何？
81. 过去一个月，您早醒的频率如何？
82. 过去一个月，您对自己睡眠质量的总体满意度如何？
83. 过去一个月，您的失眠问题对您日间功能（如疲劳、情绪、注意力等）的影响程度如何？
84. 过去一个月，您认为您的失眠问题让他人（如家人、朋友、同事）察觉到的程度如何？
85. 过去一个月，您对自己失眠问题的担忧或苦恼程度如何？
清晨型和夜晚型自评量表
86. 如果你仅需考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划白天的时间，你希望什么时间起床?
5(上午)(5)
12(中午)(12)
87. 清晨起床后的半小时内，你有多么的疲倦?
88. 你会在夜晚的什么时间感到疲倦，而且需要睡眠?
8(夜晚)(8)
3(凌晨)(3)
89. 一天中的什么时间是你的最佳时间?
午夜(0)
午夜(23)
90. 人可分为“清晨”型和“夜晚”型，你认为你自己属于哪一种类型?

拒绝敏感性量表（Rejection Sensitivity Scale, RSS）

91. 请对下列情境的焦虑预期和反应强度进行评分（1-5分，1分最低，5分最高）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1.向朋友提出一个重要请求（如借钱、帮忙）
2.在团队中表达与多数人不同的观点
3.主动邀请有好感的人约会
4.向领导提出晋升或加薪申请
5.在社交场合主动与陌生人搭话
6.向伴侣表达自己的真实需求（如陪伴、理解）
7.提交一份自己精心准备的方案后等待反馈
8.参加需要他人评价的竞赛或选拔活动
9.向亲友承认自己的错误或失败
10.在亲密关系中提出可能引起分歧的建议
11.请同事协助完成自己不擅长的工作
12.向他人展示自己尚未成熟的创意或作品
13.在群体中被沉默对待或忽视
14.收到他人含糊不清或冷淡的回应
15.发现自己的邀请被他人委婉拒绝
92. 问卷补充说明
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