2026年1月MBCT线上课程报名表

欢迎您报名如意正念开设的MBCT八周课程。
1. 请您如实填写，以便带领老师了解您的情况和学习需求，为入组访谈做好准备。
2. 报名信息仅用于了解学员背景，进行入组访谈和备课参考，我们将严格遵守保密原则，不会公开这些信息。
1. 您的姓名：
2. 您的职业：
3. 您所在的城市：
4. 您为什么想参加本次MBCT课程？期待从本次课程学习中获得哪些收益？
5. 练习可能遇到困难，可能会感到挫折、沮丧、自我怀疑，可能会面对隐藏的情绪(如不安、悲伤、愤怒、内疚),可能会对自己有新的认识，但这些认识未必总是令人愉快的。课程中可能会经历一些情绪的反复，请您确认是否做好准备?
6. 您曾经或当前是否有任何心理障碍诊断?如果有，请说明病名，是否就医，目前状况。
7. 您曾经或当前是否有任何精神药物服用史?如有，请详细填写，包括药物名称、服用时间、服用频率与服用剂量等。
8. 您曾经或当前是否有任何心理咨询/心理治疗的经历?是出于何种原因寻求帮助?
9. 您曾经或当前是否有过自伤或自杀的想法，计划或行为?如果有，请加以说明。
10. 在过去半年中，你是否曾经历或正在经历一些生命中的重大变化(如亲友重病或故去、辞职/失业、失恋/离婚等)?如果有，请加以说明。
11. 您是否有过正念相关练习或学习的经历?若有，请描述相关经历。
12. MBCT线上课程注重成员的在场和参与，需要大家共同创造一个互相支持的学习环境。请确认您是否可以全程参与9次课程，并在每次课程期间打开摄像头，全程参与?
13. 学习新事物、建立新习惯需要投入时间和精力，日常练习是MBCT课程学习的重要组成部分。请确认八周课程期间，您是否能保证每天投入时间进行练习吗?
14. 若您有任何其他希望我们了解的信息或个人需求，请在此处填写：
15. 您的手机号：
16. 您的微信号：
17. 紧急联系人手机号：
18. 知情同意：
1.本课程是教育性质的团体辅导，不能替代心理咨询、治疗或者药物治疗。如果学员目前正在服用某种精神类药物，不应因参加本课程而擅自停药。患有严重的心理、躯体疾病，目前正处于症状急性期，或具有自杀风险者，不适合本课程。
2.本课程无法提供危机干预，学员如果出现自杀、自伤、杀人、伤人等严重伤害自己或他人的想法或行为，需要寻求其他的专业机构的帮助。本课程不承担与此类行为相关的任何责任。
3.学员从本课程获得的资料，包括但不限于正念指导音频和讲解材料，仅供学员个人使用和学习目的。未经许可，学员不得以任何形式将这些资料用于商业目的或挪作他用。
4.保密责任：学员承诺对课程内其他学员分享的个人隐私信息保密，除非得到当事人的明确同意。课程指导者和助教将遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》中隐私权和保密性相关条款，学员所透露的任何个人隐私，课程指导者和助教都有为之保密的责任。学员均以真实姓名并打开摄像头参与课程，整个课程不录音录像。
一旦报名此课程，表明您确认以上内容。
完成问卷后请添加企业微信号，以便和您联系入组访谈。
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