潢川县第二人民医院健康体检问卷调查

欢迎您接受潢川县第二人民医院健康体检服务!我们尊重您的个人隐私权,您所提供的信息将仅用于与您健康相关的风险评估服务,在未经您同意的情况下,不会将您个人有关的信息透露给任何其他个人或单位.
1. 姓名:
2. 身份证号码(避免同名同姓,用于核对信息):
3. 单位名称:
4. 性别:
5.

您目前的生活/工作状态是怎么样的,可多选(不同的生活/工作状态会与不同的慢性疾病的发生有关系)

6.

您的父母亲或亲兄弟姐妹是否曾经患过如下疾病,可多选家族遗传因素与一些疾病的发生存在关联,可能会提高某些疾病的发生风险)

7.

您有以下慢病现象吗,可多选(身体的健康状况是体检套餐设计的重要参考标准)

8.

您近一个月是否有如下症状,可多选(身体出现的一些不适症状会预示一些疾病的发生,当身体出现不适症状时进行针对性的身体检查是预防疾病的重要方法之一)

9.

您有以下亚健康现象吗?

10.

您喜欢的活动项目是

11.

您的三餐饮食情况是

12.

您的饮食结构喜好是

13. 您特别关心的健康问题是:
14. 您抽烟是吗:
15. 过去一年中,您认为生活和工作中的精神压力大吗:
16. 有无过敏史
17. 饮酒频率如何
18. 备注(可填写如平时自身的健康状况,家族遗传史,注重的健康问题等):
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