第1次随访

1. 您的姓名:
2. 完成本次随访问卷日期
一、偏头痛集中监测观察
3. 心率(次/分)
4.
血压(mmHg)
收缩压(高压):_________mmHg
舒张压(低压):_________mmHg
5. 过去28天头痛发作次数区间
6. 过去28天头痛发作次数(例:3)
7. 过去28天头痛发作天数(例:5)
8. 平均每次发作持续时间区间
9. 平均每次发作持续时间(单位:小时,需要时可精确到小数点后1位。例:0.5)
10. 按照0到10的标尺,您怎么评估您的头痛(1-3为轻度头痛,4-6为中度头痛,7-10为重度头痛) 
无头痛(0)
剧烈头痛(10)
11. 头痛程度
12. 头痛发作诱因
13. 头痛部位
14. 疼痛性质
15. 伴随症状
16. 最令你烦恼的症状
17. 二、过去28天合并用药
18.

1.合并药物1

1.1合并药物名称______(例:青霉素K)

1.2开始时间___年___月___日(例:2025年3月2日)

1.3目前是否合并 ___(请填“是”或“否”)

1.4结束时间___年___月___日

1.5剂量和单位___(例:50mg 1片)

1.6用药频率___次/天

1.7药物适应症______(例:细菌性肺炎)

19.

2.合并药物2

2.1合并药物名称______(例:青霉素K)

2.2开始时间___年___月___日(例:2025年3月2日)

2.3目前是否合并 ___(请填“是”或“否”)

2.4结束时间___年___月___日

2.5剂量和单位___(例:50mg 1片)

2.6用药频率___次/天

2.7药物适应症______(例:细菌性肺炎)

20.

3.合并药物3

3.1合并药物名称______(例:青霉素K)

3.2开始时间___年___月___日(例:2025年3月2日)

3.3目前是否合并 ___(请填“是”或“否”)

3.4结束时间___年___月___日

3.5剂量和单位___(例:50mg 1片)

3.6用药频率___次/天

3.7药物适应症______(例:细菌性肺炎)

21.

4.合并药物4

4.1合并药物名称______(例:青霉素K)

4.2开始时间___年___月___日(例:2025年3月2日)

4.3目前是否合并 ___(请填“是”或“否”)

4.4结束时间___年___月___日

4.5剂量和单位___(例:50mg 1片)

4.6用药频率___次/天

4.7药物适应症______(例:细菌性肺炎)

22. 三、过去28天急性止痛用药记录
23.

使用药物前头痛NRS评分

无头痛(0)
剧烈头痛(10)
24. 2.急性药物使用种类
25.

服用方法(例:每次20mg 2次/天)

每次___(剂量)___(剂量单位), ___次/天

26. 4.急性止痛药物服用天数
27. 5.服用急性止痛药物后头痛缓解时间(单位:小时)
28. 6.副作用
29. 请根据过去28天头痛发作情况,回答以下问题
  • 从未
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.当您头痛时,经常出现剧烈性疼痛吗? 
2.头痛经常限制您从事日常活动(包括家庭、工作、学习、社会活动)? 
3.当您头痛时,经常想躺下休息吗? 
4.在过去28天内,您经常因为头痛而感觉疲劳,以至于不能从事工作或日常活动吗? 
5.在过去28天内,您经常因为头痛而感觉厌烦或恼怒吗? 
6.在过去28天内,您经常因为头痛而限制您不能专心工作或日常活动吗? 
30. 总体来讲,您的健康状况是
31. 跟一年以前比,您觉得您现在的健康状况是
32. 健康状况对日常活动的限制程度
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动。如跑步、举重、参加剧烈运动等
适度活动。如移动一张桌子、扫地、快步走等
手提日用品。如买菜、购物等
上几层楼
上一层楼
弯腰、屈膝或下蹲
步行1500m以上的路程
步行1000m的路程
步行100m的路程
自己洗澡或穿衣
33. 身体健康对工作和日常活动的影响
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 部分时间
  • 小部分时间
  • 没有减少时间
减少了多少工作或其他活动时间
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间您的工作或活动受到限制
有多少时间您完成工作或其他活动有困难(比如需要额外的努力)
34. 情绪因素对工作和日常活动的影响
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 部分时间
  • 小部分时间
  • 没有减少时间
减少了多少工作或活动时间
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间工作或活动不如平时仔细
35. 在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或团体的正常社会交往
36. 在过去4个星期里,您有身体疼痛吗
37. 在过去4个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗
38. 过去4个星期的自身感觉情况
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您觉得生活充实
您觉得很紧张
您的情绪非常不好,以至于什么事都不能让您高兴
您的心里很平静
您觉得精力充沛
您觉得情绪低落
您觉得筋疲力尽
您是快乐的
您感觉厌倦
39. 在过去的4个星期里,有多少时间您的身体或情绪问题影响了您的社会活动(如走亲访友)
40. 下列每一条问题,哪一种答案最符合您的情况
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
我好像比别人容易生病
我跟周围人一样健康
我认为我的健康状况在变差
我的健康状况非常好
41.

请根据最近一周的情况,回答以下问题

  • 没有或很少时间
  • 少部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
1.我觉得比平时容易紧张和着急。
2.我无缘无故地感到害怕。
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐。
4.我觉得我可能将要发疯。
*5.我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸。
6.我手脚发抖。
7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
8.我感觉容易衰弱和疲乏。
*9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着。
10.我觉得心跳得很快。
11.我因为一阵阵头晕而苦恼。
12.我有晕倒要发作或觉得要晕倒的感觉。
*13.我呼气和吸气都感到很容易。
14.我手脚麻木和刺痛。
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼。
16.我常常要小便。
*17.我的手常常是干燥温暖的。
18.我脸红发热。
*19.我容易入睡,并且一夜睡得很好。
20.我做噩梦。
42. 请根据最近一周的情况,回答以下问题
  • 没有或很少时间
  • 少部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
1.我觉得闷闷不乐,情绪低沉。
*2.我觉得一天之中早晨最好。
3.我一阵阵哭哭出来或觉得想哭。
4.我晚上睡眠不好。
*5.我吃得跟平常一样多
*6.我与异性接触时和以往一样感到愉快
7.我发觉我的体重在下降。
8.我有便秘的苦恼。
9.我心跳比平时快。
10.我无缘无故地感到疲乏。
*11.我的头脑跟平常一样清楚。
*12.我觉得经常做的事并没有困难。
13.我觉得不安而平静不下来
*14.我对将来抱有希望。
15.我比平常容易生气激动
*16.我觉得做出决定是容易的。
*17.我觉得自己是个有用的人,有人需要我。
*18.我的生活过得很有意思。
19.我认为如果我死了别人会过得好些。
*20.平常感兴趣的事我仍然感兴趣。
43.

请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题

  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您精力充沛吗?
2.您容易疲乏吗?
3.您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?
4.您容易心慌吗?
5.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
6.您容易精神紧张、焦虑不安吗?
7.您多愁善感、感情脆弱吗?
8.您感觉身体沉重不轻松或不爽快吗?
9.您的胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
10.您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
11.您感觉身体、脸上发热吗?
12.您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等)吗?
13.您没有感冒时也会鼻塞、流涕吗??
14.您容易过敏(对药物、食物、花粉、气味或季节交替、气候变化时)吗?
15.您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?
16.您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?
17.您皮肤或者口唇干吗?
18.您身体上有哪里疼痛吗?
19.您面部两颧潮红或偏红吗?
20.您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗?
21.您面色晦暗,或容易出现褐斑吗?
22.您口唇颜色偏暗吗?
23.您嘴里有黏黏的感觉吗?
24.您腹部肥满松软吗?
25.您大便粘滞不爽、解不尽的感觉吗?
26.您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?
44.

请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题

  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
27.您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答)
45.

请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题

  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
28.您阴囊部位潮湿吗?(限男性回答)
46.
一、起病及诱因
风证
47. 火热证
48. 痰湿证
49. 郁证
50. 气虚证
51. 血虚证
52. 阴虚证
53. 阳虚证
54.
二、头痛性质和特点
风证
55. 火热证
56. 痰湿证
57. 血瘀证
58. 郁证
59. 气虚证
60. 血虚证
61. 阴虚证
62. 阳虚证
63. 舌象
64. 三、舌象
火热证
65. 痰湿证
66. 血瘀证
67. 气虚证
68. 血虚证
69. 阴虚证
70. 阳虚证
71. 四、脉象
风证
72. 火热证
73. 痰湿证
74. 血瘀证
75. 郁证
76. 气虚证
77. 血虚证
78. 阴虚证
79. 阳虚证
80. 五、其他症状及特点
风证
81. 火热证
82. 痰湿证
83. 血瘀证
84. 郁证
85. 气虚证
86. 血虚证
87. 阴虚证
88. 阳虚证
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