2026年自查互查

2026年1月本部消化内科自查互查

1. 质控日期

2. 检查项目

基础护理护理病历专科护理安全管理护理查对病区管理安全输血静脉治疗VTE预防交接班急诊入院转科交接介入交接床边护理工作制护理医用耗材精细化管理

3. 一级项目

病室管理 6项床单位管理 6项个人卫生管理 5项静疗护理 12项跌倒管理13项管路护理 13项压疮护理 11项其他

4. 二级项目

病室整洁，空气清新，温湿度适宜按病情需要留陪，规范佩戴腕带及口罩，无吸烟，无大声喧哗各类设施固定位置放置，洁净、整齐设备带处于备用状态，性能完好病床间及公共通道无杂物，非休息时间无打地铺现象，不影响实施治疗及抢救不使用自带大功率电器其他

5. 二级项目

被服平整、清洁、干燥被服配备齐全，不使用自带被服床头桌物品摆放整齐床下无杂物，物品摆放整齐保护患者隐私设施齐全、完好、整洁特殊感染患者床单位管理符合规范其他

6. 二级项目

三短到位（头发、指/趾甲、胡须）六洁到位（口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门）周身无异味电极片、约束带等附加物清洁，无粘胶痕迹衣物舒适、清洁其他

7. 二级项目

血管通路类型选择正确血管通路穿刺部位选择正确拒绝使用中心静脉导管患者已签署告知书导管固定规范，稳固导管标识规范，信息正确，字迹清楚导管各部位无回血、无沉淀导管穿刺部位无渗血/红肿/静脉炎等并发症中心静脉导管无针输液接头选择正确多路液体输注无闲置管腔及三通导管维护频率正确患者/家属知晓静疗相关注意事项并配合落实护士掌握静疗相关护理理论及技能其他

8. 二级项目

根据患者情况及时评估评估与患者情况相符高风险患者床头放置警示标识常用物品及呼叫器放在患者易取处体位安全舒适床刹正确使用，性能良好床档正确使用，性能良好床尾摇把处于放下状态衣裤长短合适，鞋底防滑根据需求提供适当的助行器具并正确使用躁动患者专人陪护，必要时合理约束患者/家属知晓防范措施并正确落实护士掌握跌倒防范知识及技能其他

9. 二级项目

根据患者情况及时评估评估与患者情况相符管路标识粘贴规范，信息填写正确、清晰引流通畅，负压有效放置高度、位置合理，无扭曲、无受压各部位衔接密闭、无漏液引流装置按时更换管路及周围皮肤清洁、无污渍床头放置警示标识固定规范、稳固、无牵拉合理使用保护性约束，避免患者自拔管路患者/家属知晓防范措施并正确落实护士掌握管路护理理论及技能其他

10. 二级项目

根据患者情况及时评估评估与患者情况相符风险患者床头放置警示标识被服及衣裤平整干燥（压疮风险部位）定时翻身减压正确使用减压物品（气垫/翻身垫/软枕/敷料等）病情允许侧卧＜30°，床头抬高＜30°，双足骨突部位悬空医疗器械相关防范措施落实到位患者/家属知晓防范措施并正确落实护士知晓患者高风险部位及高风险因素护士掌握压疮护理理论及技能其他

11. 一级项目

原则 2项体温单 2项医嘱单 4项护理记录单 5项护理评估单 7项健教单 4项手术相关记录 5项观察执行单 5项用血发血单 5项交接记录单 5项静疗相关记录6项其他

12. 二级项目

★各类护理病历无提前记录各类护理病历日常质控落实到位（≥5份）其他

13. 二级项目

录入数据无漏项录入数据正确，与相关记录/患者实际情况相符其他

14. 二级项目

医嘱开具全面，各项治疗护理或护理敏感指标提取医嘱开具无遗漏审核医嘱内容正确、格式规范遵照医嘱要求，准时执行医嘱医嘱执行后，及时并正确签署电子医嘱其他

15. 二级项目

记录及时记录无漏项记录内容与医嘱/病情相符记录内容体现护理内涵不存在因书写导致的原则性错误，姓名、部位不正确等其他

16. 二级项目

各项评估单记录内容与实际情况相符入院/转入时护理评估单记录及时，无漏项入院/转入时各项风险评估单记录及时，无漏项入院/转入时ADL评估单记录及时，无漏项根据患者情况随时评估记录各项风险评估单各项风险告知书记录及时，无漏项根据患者情况随时评估记录ADL评估单其他

17. 二级项目

用笔颜色正确、字迹清晰、格式规范宣教后及时记录记录与患者实际情况相符修改符合规范其他

18. 二级项目

用笔颜色正确、字迹清晰、格式规范记录及时、正确记录无漏项修改符合规范手工签名工整、无代签其他

19. 二级项目

用笔颜色正确、字迹清晰、格式规范记录及时记录无漏项记录与患者实际情况相符修改符合规范其他

20. 二级项目

用笔颜色正确、字迹清晰、格式规范记录及时、正确记录无漏项记录无修改手工签名工整、无代签其他

21. 二级项目

用笔颜色正确、字迹清晰、格式规范记录正确，与患者实际情况相符记录无漏项修改符合规范手工签名工整、无代签其他

22. 二级项目

用笔颜色正确，字迹清晰，格式规范记录及时，无漏项记录与患者实际情况相符PICC/MC操作记录单规范粘贴PICC器械标识码修改符合规范相关资料留存齐全其他

23. 一级项目

护理分级 3项护理评估11项护理计划制定 7项护理计划实施评价12项健康教育效果评价10项护士能力10项其他

24. 二级项目

自理能力评估正确（结果、时机、护士知晓）护理级别与病情或/和自理能力相符一览表/床位卡护理级别标识与医嘱一致其他

25. 二级项目

掌握基本资料：床号、姓名、性别、年龄掌握入院资料:主要原因、日期、方式（门/急诊）、主要诊断、辅助诊断的阳性检查掌握既往资料：既往史、过敏史、家族史、不良生活习惯掌握诊疗过程：手术治疗：术前重要治疗（常规完善术前准备/纠正特殊病情）、手术日期、术式、术中特殊情况掌握诊疗过程：目前主要治疗：护理级别、饮食、卧位、重要医嘱项目、重点用药等掌握目前病情：意识、精神掌握目前病情：生命体征、专科病情掌握目前病情：化验/检查阳性结果掌握目前病情：饮食、卧位、睡眠、二便掌握风险评估：脱管、压疮、DVT、跌倒等掌握心理状况其他

26. 二级项目

专科病情观察及护理措施制定全面特殊药物观察及护理措施制定全面风险防范措施制定全面静疗护理措施制定全面基础护理措施制定全面功能锻炼护理措施制定全面心理护理措施制定全面其他

27. 二级项目

佩戴腕带信息正确按护理级别观察巡视，及时发现病情变化、护理问题并处理专科病情观察及护理措施落实到位特殊药物观察及护理措施落实到位风险防范措施落实到位静疗护理措施落实到位基础护理制定措施落实到位功能锻炼护理措施落实到位心理护理措施落实到位，患者积极配合治疗仪器参数设置合理，及时发现异常并处理入院后未发生护理并发症护理并发症处理措施落实到位其他

28. 二级项目

适时进行针对性宣教知晓疾病相关注意事项知晓治疗相关注意事项知晓围手术期相关注意事项知晓特殊药物相关注意事项知晓风险防范相关注意事项知晓饮食相关注意事项知晓功能锻炼相关注意事项知晓化验/检查相关注意事项知晓出院计划指导内容其他

29. 二级项目

专业思维能力：汇报条理清晰、重点突出，使用医学术语专业思维能力：计划制定与患者病情相符，切实可行专业思维能力：计划制定遵循首优、中优、次优的优先顺序专业思维能力：措施制定符合5W1H原则（医嘱、护理、家属配合）专业思维能力：措施汇报关注效果评价专业思维能力：掌握护理计划制定方法及护理程序相关知识专业技术能力：结合患者情况随机考核专科知识/技能≥1项（不限于提示内容），记录考核项。掌握常用专科知识/技能（填写考核项目）护理服务能力：落实床边工作制护理服务能力：落实精准服务流程护理服务能力：访谈患者对住院期间护理服务满意其他

30. 一级项目

基础设施管理 9项抢救车管理 12项药品管理 12项院感管理 11项抢救设施管理 14项其他

31. 二级项目

警示标识醒目（防滑、防烫伤、安全出口等）消防通道畅通，消防设施无遮挡病区走廊配备扶手各部位窗户有隔销天花板、墙壁设备带、墙壁监护仪固定架牢固卫生间防滑地垫、扶手、输液挂钩齐全病床脚刹、床档性能良好无使用高功率电器二级库按时监测并记录温湿度，符合储存要求其他

32. 二级项目

定位放置，内外清洁示意图与实际相符物品、药品分类放置，标识清楚☆物品、药品数量与基数相符，质量合格，无过期药品规范标注“先用”、“高警示”标识，按效期先后左拿右放☆简易呼吸器物品齐全，完好备用简易呼吸器粘贴操作流程及备物说明卡物品、药品核对登记记录规范（封存/交接）物品、药品使用后2小时内补齐，当班封存封存条书写及粘贴规范每班交接并记录，封存无过期其他

33. 二级项目

药品、液体按储存要求分类存放，标识清楚，无混放，遮光措施得当药品按效期标注“先用”标识备用基数药数目交接准确高警示药品定点单独存放，标识醒目毒麻药品按“五专”管理备用精二类药品储存管理规范代患者储存的药品注明床号、姓名并登记治疗室、冰箱、抢救车按时监测并记录温湿度，符合药品储存要求液体/药品开启后标注日期时间，在有效期内使用药品管理相关表单记录及时、规范☆药品、液体无过期☆除备用基数药科室无自存药物其他

34. 二级项目

各类物品分类放置，无菌物品与非无菌物品无混放各区域保洁工具专用标识明确无菌（灭菌）物品按效期有序存放☆无菌（灭菌）物品无过期灭菌物品开启后标注效期，无过期医疗废物分类存放，标识规范，锐器盒及时更换消毒液开启标注效期，无过期，配置浓度达标手消剂开启标注效期，无过期多耐患者隔离措施到位，标识醒目手卫生落实到位院感管理相关表单记录及时、规范其他

35. 二级项目

仪器、设备定位放置，定期检查有记录，保持清洁仪器、设备粘贴操作流程卡☆仪器、设备性能完好☆无法正常使用的仪器悬挂“待修”标识除颤仪每日检测有记录使用中仪器/设备显示时间与实际时间相符☆有蓄电标识的仪器，定期充电，备电充足应急灯定期充电，备电充足氧气瓶定位放置，固定装置稳固氧气瓶悬挂“满”“空”标识，标识正确☆悬挂“满”标识的氧气瓶（小瓶）压力≥5Mpa☆悬挂“满”标识的氧气瓶（大瓶）压力≥0.5Mpa☆设备带氧气、负压接口紧密无漏气☆损坏的设备带氧气、负压接口标注待修标识其他

36. 一级项目

医嘱查对操作查对身份识别其他

37. 二级项目

医嘱处理前，审核医嘱内容正确，格式规范医嘱处理后，打印各类治疗执行单医嘱打印后，各类治疗执行单经双人核对签名根据医嘱正确执行各项治疗医嘱执行后，及时正确签署执行记录（含执行单/医嘱）其他

38. 二级项目

患者佩戴腕带，信息正确给药操作前，检查药品质量合格，无过期给药及诊疗操作前，反向核对患者身份信息正确，由患者/家属陈述患者姓名床号（门诊患者姓名年龄）给药及诊疗操作前，使用PDA扫描患者腕带，核准身份信息（姓名+住院号）；扫描治疗执行单医嘱二维码，确认信息无误方可操作给药及诊疗操作后，使用PDA扫描患者腕带，核准身份信息（姓名+住院号）；扫描治疗执行单医嘱二维码，确认信息无误静脉配药操作前，核对液体无过期在效期处打√静脉给药操作前，反向核对患者身份信息，邀请患者/家属共同核对液体标签姓名床号正确，在姓名床号处打√其他

39. 一级项目

疫情管理 5项公共区 3项护士站 9项病室 17项治疗区 8项库房 15 项值班室 7项管理 2项其他

40. 二级项目

门口设专人值岗，无脱岗现象☆病区封闭管理，无探视人员，无外来人员自由出入现象非必要不留陪，如需留陪遵医嘱执行陪人电子陪护证/腕带填写信息及格式正确各类登记表登记齐全，规范其他

41. 二级项目

各类标识粘贴规范、整齐、无损坏整体环境整洁，无异味，无乱涂乱画乱粘贴卫生间整洁，无异味，各项安全设施完好其他

42. 二级项目

台面整洁，无纸张物品散放，无生活用品，无乱粘贴各部位物品定位放置，存放与标识统一各部位物品整洁，摆放整齐各类标识粘贴规范、整齐，无损坏各类文件盒整洁，摆放整齐，标识粘贴整齐病历车整洁，定位放置气动物流传输窗及传输桶整洁标本盒整洁体重秤整洁其他

43. 二级项目

整体环境安静，整洁，温湿度适宜地面无水渍、无垃圾床头桌定位放置，物品摆放整齐床单位整洁，无松散无使用自带被服床刹、床挡性能良好床尾摇把及时收起床下物品摆放整齐窗帘、隔帘整洁，固定良好设备带整洁，性能良好无使用大功率生活电器非休息时段无打地铺或使用折叠床加床标识使用规范未使用的非正式加床及时收回备用床准备符合规范麻醉床准备符合规范终末消毒符合标准其他

44. 二级项目

治疗台台面整洁各类标识粘贴规范、整齐、无损坏各类物品/设施定位放置，存放与标识统一各部位物品/设施整洁，摆放整齐悬挂温湿度表及登记表格，温湿度符合管理要求医用冰箱内外整洁，物品摆放整齐各类垃圾清理及时，无混放洗手台台面整洁其他

45. 二级项目

整体评价：整体环境整洁，无异味，无乱涂乱画乱粘贴整体评价：货架整洁，物品摆放整齐整体评价：各类物品分类定位放置，存放与标识统一整体评价：各类标识粘贴规范、整齐，无损坏整体评价：地面无杂物堆放整体评价：整盒装物品效期朝外存放，便于核查整体评价：各类物品存放遵循效期管理原则，保证先进先出整体评价：各类物品基数管理，存放量为7-10天整体评价：悬挂温湿度表及登记表格，温湿度符合管理要求整体评价：卫生材料存放距地面≥20cm，距墙面≥5cm被服间：晨护车、污物车定位放置，车体及物品整洁被服间：扫床套在有效期内，保持湿润状态被服间：被服摆放整齐晾晒间：各类物品摆放整齐晾晒间：无吸烟，无打地铺其他

46. 二级项目

整体环境整洁，无异味，无乱涂乱画乱粘贴各部位物品定位放置，存放与标识统一各部位物品整洁，摆放整齐休息床整洁，使用统一被服，叠放整齐卫生间整洁，无异味，物品摆放整齐工作服/工作鞋存放整齐生活冰箱内外整洁，物品摆放整齐其他

47. 二级项目

各区域定专人负责定时清理护士长/护士知晓病房管理八要八不要其他

48. 一级项目

配血标本采集 8项送检标本 3项取血 9项输血过程 16项其他

49. 二级项目

双人核对输血申请单、血型复查条码与医嘱无误准备物品时/采血前核查采血试管正确、无过期采血前/采血后核对患者身份信息无误采血量适宜轻摇采血试管，使血液与抗凝剂混匀采血后核对患者身份无误，将血型复查条码贴于试管上再次核对标本与输血申请单无误，在输血申请单相应位置签署采血护士姓名与执行时间☆一名护士每次只携带一名患者采血物品进行操作其他

50. 二级项目

本院注册医护人员送检采血试管无剧烈摇晃与输血科人员共同核对接收登记其他

51. 二级项目

接输血科取血电话，为患者测量体温注册护士携带取血盒、取血单到输血科取血根据患者病情及血制品种类分次取血与输血科人员共同核对无误登记血液无剧烈摇晃三查落实规范：血液效期、血液质量、血液包装十对落实规范：床号、姓名、科室、性别、住院号、血袋条形码编码、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量一确认：患者血型与用血发血报告单无误☆取血回病房，双人共同落实三查十对无误，双人签名，暂存在治疗室其他

52. 二级项目

输血器选择正确输血静脉通路选择合理正确执行输血前用药血液取回30分钟内输注输血前询问患者血型、输血史及不良反应史☆输血前两名医护人员在患者床旁共同落实三查十对无误，双人在用血发血单签名，在血袋上书写床号、姓名、输血日期时间血液内不得加入其它药物输血前后、输注两袋血之间用生理盐水冲洗管路输血应掌握先慢后快原则(抢救情况除外），开始输血时速度宜慢（冷沉淀、血小板等特殊要求除外），观察15分钟无不良反应，再根据病情、年龄、血液成分调整输注速度输血过程观察患者反应，发现异常及时报告医生正确处理护理记录书写及时、规范用血发血单记录及时、规范输血器4小时更换医嘱单、护理记录单及用血发血单输血执行时间及执行者签字一致输血后血袋按规范在科室暂存，当班内送回输血科输血操作护士应佩戴手套其他

53. 一级项目

维护感控措施 26项置管感控措施 8项其他感控措施 9项护士能力其他

54. 二级项目

手卫生：需洗手时机均洗手输液接头消毒：选酒精棉片输液接头消毒：用力擦拭接头横截面及外围≥15 秒，自然待干方可连接输液接头：中心静脉选择无针输液接头，表面光滑、外观可视输液接头（含输液联排）：内无血液或药液残留输液装置更换：输液24h或者停止输液后，更换输液装置输液装置更换：输注全血、成分血应每隔 4小时更换输血器输液装置更换：输注特殊药物（如丙泊酚、脂肪乳等）时应每隔12小时更换输液器输注刺激性、腐蚀性药物前应确认回血通畅再给药皮肤及导管消毒：皮肤消毒范围大于敷料面积皮肤及导管消毒：消毒液自然待干皮肤及导管消毒：不宜在穿刺部位使用抗菌软膏或乳剂敷料更换与导管固定：无菌纱布敷料至少每2天更换一次敷料更换与导管固定：无菌透明敷料至少每7天更换一次敷料更换与导管固定：穿刺部位发生渗血、渗液及敷料卷边、潮湿、污染、完整性受损时应更换敷料更换与导管固定：无菌透明敷料以穿刺点为中心覆盖穿刺部位，无张力粘贴敷料更换与导管固定：PIVC高举平台固定敷料更换与导管固定：皮肤病变、过敏等不宜使用粘胶类敷料，可使用纱布类或功能性敷料敷料更换与导管固定：敷料外标注内容齐全、清晰可辨规范冲管：冲管液宜采用一次性单剂量生理盐水规范冲管：应使用10ml及以上的注射器或预充式导管冲洗器冲管规范冲管：输注药物与生理盐水不相容时，先使用5%葡萄糖注射液冲洗，再使用生理盐水规范冲管：输血或输注特殊药物（如丙泊酚、脂肪乳等）后，应充分冲管规范冲管：脉冲式技术，即“推—停—推”方法，一次1ml规范封管：封管液应一人一针一管一剂一用规范封管：正压封管方法正确其他

55. 二级项目

手卫生：需洗手时机均洗手PIVC穿刺部位：宜选前臂，避开关节、静脉瓣、瘢痕、炎症、硬结等，成人不宜选择下肢CVC穿刺部位：成人宜选锁骨下静脉，次选颈内静脉，不宜选择股静脉，儿童宜选颈内静脉PICC、PORT置管皮肤预清洁：置管前6小时对双上肢进行肥皂水彻底清洁CVC置管皮肤预清洁：在置管前对预穿刺部位使用葡萄糖氯己定湿巾擦拭PICC最佳穿刺部位：首选肘上贵要静脉，避开静脉瓣、瘢痕、炎症、硬结、破损皮肤、创伤部位及受损血管等处PICC置管最大无菌屏障：操作者戴圆帽、外科口罩、无菌手套、无菌手术衣，患者全身覆盖无菌单导管选择：基于治疗方案和患者病情选择管径细的静脉导管其他

56. 二级项目

多腔导管：多液体输注，无闲置管腔多腔导管：无堵管,堵管有标识自配液体时间＜2小时无共有冲封管液体中心静脉导管使用：化疗药物、血管活性药物、肠外营养经中心静脉输注附加装置：无闲置三通输注粘稠、高渗、中药制剂、抗生素等药物应选择PIVC，先建液路，通畅后更换以上液体临床并发症：处理及时、有效并记录导管留置的必要性：不必要的导管尽早拔除其他

57. 二级项目

知晓静疗常见并发症评估、预防及处理知晓静疗相关工作指引知晓静疗相关健康宣教内容对患者宣教到位，患者掌握重点宣教内容其他

58. 一级项目

患者护理11项护士能力 11项健康宣教 17项其他

59. 二级项目

患者掌握正确抬高下肢的方法主动运动者可正确实施踝泵运动被动运动者，家属可正确给予患者下肢按摩、及踝、膝、髋关节运动输液位置选择适宜，避免下肢穿刺梯度压力袜穿着时机适宜梯度压力袜使用时长规范梯度压力袜型号选择正确梯度压力袜佩戴方法正确气压治疗仪操作规范抗凝注射针剂操作落实规范应用抗凝药物（针剂、口服）执行时间正确其他

60. 二级项目

知晓患者VTE高危因素、风险分级、出血风险掌握VTE临床表现掌握基础预防护理措施梯度压力袜佩戴前，腿围测量方法正确掌握梯度压力袜佩戴规范及禁忌症掌握气压治疗仪使用规范及禁忌症掌握抗凝注射针剂的操作规范掌握患者相关化验/检查结果掌握科室常用抗凝药物药理作用及注意事项掌握患者发生DVT处理措施掌握患者发生PTE急救措施其他

61. 二级项目

患者知晓避免跷二郎腿患者知晓饮食注意事项（低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食）患者知晓排便注意事项（养成定时排便习惯，避免用力排大便）患者知晓吸烟、饮酒的危害患者知晓饮水量（病情允许者指导患者适宜饮水，保持每日尿量1500ml左右）患者知晓控制血糖、血脂、肥胖者需减重的意义患者及家属知晓早期下床活动的方法和意义患者及家属知晓踝泵运动方法患者及家属知晓梯度压力袜佩戴目的患者及家属知晓梯度压力袜穿脱方法患者及家属知晓梯度压力袜保养方法患者及家属知晓气压治疗仪使用时注意事项患者及家属知晓使用抗凝药物名称与目的患者及家属知晓抗凝剂应用期间观察内容（皮下、牙龈、消化道出血）患者及家属知晓口服华法林期间饮食注意事项患者及家属知晓VTE临床表现患者及家属知晓出院后复查时间、注意事项其他

62. 一级项目

公共环境 5项仪表行为 3项物品药品交接 4项文件交接 4项特殊交接 2项病室环境交接 5项病情交接 14项整体评价3项护理晨会 3项其他

63. 二级项目

护士站整洁，物品摆放有序治疗室整洁，物品摆放有序换药室/处置室/检查室整洁，物品摆放有序库房整洁，物品摆放有序更衣室/值班室整洁，物品摆放有序其他

64. 二级项目

接班护士提前15分钟到岗着装规范精神饱满、态度和蔼、使用文明用语其他

65. 二级项目

抢救车封存完好，处于备用状态仪器、设备、物品交接无遗漏，账物相符备用基数药品、代患者保管药品帐物相符毒麻药品使用及登记规范其他

66. 二级项目

阅读交班报告，与一览表核对无误交接报告记录无漏项核对病历数量无缺失登记表格书写规范，无遗漏其他

67. 二级项目

未完成治疗/用药情况交接无遗漏患者特殊情况（病情、隐患）交接重点突出其他

68. 二级项目

安静、整洁、空气清新禁止患者/陪护人员吸烟物品固定位置，摆放整齐病床间无杂物，便于治疗及抢救工作床单位清洁、平整其他

69. 二级项目

交班护士告知患者/家属工作交接，介绍接班护士交班护士向新患者介绍护士长床位卡信息与患者相符交班、接班护士站位便于患者病情交接卧位舒适、安全，符合治疗和护理需要基础护理落实到位病情交接条理清晰，重点突出，无遗漏。（意识、精神状况、生命体征、体位、管路、伤口情况、用药观察、生理需要等）监护仪根据病情调整上下限报警范围护理计划制定与病情相符，护理措施正确并落实到位风险因素评估准确，防范措施落实到位床头提示标识正确重点健康宣教无漏项。（定手术、术日、新入院等)交班护士主导接班护士完成交接，如有疑问双方当面澄清护士交接不到位时，护士长恰当指导其他

70. 二级项目

交接环节合理使用PDA，确保交接内容全面、明确护士长结合患者情况随机提问护士专科知识及专科技能护士长对交班工作有总结。（当日护理重点、夜班工作质量、晨护质量、必要时专项、专人指导等）其他

71. 二级项目

内容重点突出、简明扼要，15分钟内完成责任组护士管床分配合理护士长对当日工作安排合理其他

72. 一级项目

入院前 10项转运途中 8项入院后 7项其他

73. 二级项目

急诊工作人员与病区护士沟通患者重点情况（性别、患者诊断、大概到达时间、需准备物品）病区护士针对患者重点情况完善各项准备工作（床单位、设备、设施等）根据患者病情确认转运人员：Ⅰ、Ⅱ级患者由医、护和勤务共同转运，Ⅲ、Ⅳ级并携带管路患者由护士和勤务转运，Ⅲ、Ⅳ级且未携带管路患者由勤务转运。针对患者重点情况完善各项准备工作（设施、药品等）通知患者家属做好转运准备妥善固定患者管路确认患者身份标识（佩戴腕贴）选择合适转运工具，床档拉起，保证安全携带患者病历、心电图、化验等，初步完善交接记录确定转运路线，联系电梯准备，保证转运通道通畅其他

74. 二级项目

护士站在患者头侧，观察神志、面色，仪器屏幕面向护士，关注监护及仪器运转情况合适体位，上下坡时头部处于高位安全措施到位（床档）保持各种管路在位、通畅，避免移位、脱出主动与患者交流，了解患者感受注意保暖和隐私保护随时观察病情，病情突变立即采取适当的急救措施勤务人员转运途中如患者出现特殊情况，应及时告知急诊科医护人员其他

75. 二级项目

双方共同落实身份识别与接收科室共同妥善安置患者双方共同交接确认交接单各项内容，病情、检查、管路、皮肤、用药等交接带入病历、物品、药品交接记录单填写正确、无漏项交接单应双方共同核实的项目无提前记录整理带回转运物品，无遗漏其他

76. 一级项目

转科前 9项转运途中 5项交接中 10项其他

77. 二级项目

双人核对转科医嘱，并打印转科医嘱单核查患者全部电子医嘱，并打印医嘱单告知转入科室护士准备病床，沟通患者重点情况及所需用物多重耐药菌患者告知转入科室采取防范措施，在转科交接单盖“多重耐药菌”专用章针对患者重点情况完善各项准备工作，包括电梯、转运工具、设施、药品等整理患者病历、药品、物品，在转科交接记录单填写患者相关信息及离科时间携带转科医嘱单及转科交接记录单转科危重患者由医护人员共同护送患者转科转入科室床单元及所需用物（监护仪、吸氧装置等）准备齐全其他

78. 二级项目

观察病情并及时采取相应处置安全措施到位，包括床档、管路、压疮、设备等主动与患者交流，了解患者感受注意保暖，保护患者隐私患者突发病情变化，遵循就近原则实施急救其他

79. 二级项目

交接双方共同落实身份识别交接双方共同确认交接单各项内容交接患者病情及注意事项交接患者治疗护理措施交接患者管路情况交接患者液路情况，用药情况交接患者皮肤情况交接带入病历、物品、药品交接记录单填写正确、无漏项交接单应双方共同核实的项目无提前记录其他

80. 一级项目

介入诊疗前 17项介入诊疗后 16项其他

81. 二级项目

双方共同落实身份识别双方共同核实医嘱单各项术前准备已落实双方共同确认拟行手术名称及麻醉方式双方共同确认患者生命体征双方共同确认患者皮肤情况双方共同确认患者静脉通路以及输入液体药物双方共同交接患者管路情况双方共同确认患者药物负荷情况交接带入介入导管室病历、物品、药品无遗漏交接特殊情况（病情/注意事项）无遗漏交接记录单填写正确、无漏项交接单应双方共同核实的项目无提前记录使用适宜的转运工具观察病情及时采取相应处置安全措施落实到位（床档/管路）注意保暖主动与患者交流，了解患者感受其他

82. 二级项目

床单位准备完善双发共同落实身份识别双方共同确认患者意识情况双方共同确认患者皮肤情况双方共同确认患者静脉通路以及输入液体药物双方共同交接患者管路情况双方共同确认患者穿刺部位包扎及穿刺点皮肤情况交接介入导管室带回病历、物品、药品无遗漏交接特殊情况（病情/注意事项）无遗漏交接记录单填写正确、无漏项交接单应双方共同核实的项目无提前记录使用适宜的转运工具观察病情及时采取相应处置安全措施落实到位（床档/管路）注意保暖主动与患者交流，了解患者感受其他

83. 一级项目

护士站 3项移动护理车 4项床边护理4项床边书写4项床边交接 4项床边质控 3项访谈11项其他

84. 二级项目

安静整洁，物品摆放有序★无人员聚集，无责任护士逗留电子一览表无红灯闪烁，无频繁呼叫响铃其他

85. 二级项目

责任护士使用移动护理车执行床边工作移动护理车物品配备齐全（PDA、治疗盘、血压计、体温表、垃圾桶、锐器盒、手消剂、护理表单等）移动护理车物品分层分类放置，标识清楚★药品、无菌物品无过期其他

86. 二级项目

★患者治疗护理工作在床边落实主动观察巡视，及时发现患者病情变化、护理问题并处理护士规范使用PDA，及时正确执行医嘱根据患者病情，适时完成健康教育其他

87. 二级项目

责任护士床边采集录入患者信息护理记录根据患者病情、治疗实时动态记录护理记录体现患者病情变化及处理转归各种记录书写及时、规范、无遗漏其他

88. 二级项目

责任护士使用PDA床边交接未完成治疗/用药情况交接无遗漏患者特殊情况（病情、隐患）交接重点突出床边交接班执行到位，重点工作及时落实其他

89. 二级项目

责任护士对自己所分管的护理工作进行自查并记录责任组长对本组患者整体工作进行指导及检查护士长对床边工作落实质控并记录其他

90. 二级项目

访谈患者及家属：知晓管床医生及责任护士访谈患者及家属：知晓重点宣教内容访谈患者及家属：对护理服务满意访谈医生：了解床边工作制推行模式访谈医生：知晓合作责任护士访谈医生：对护理工作满意访谈护士：掌握所管患者的整体情况，重点患者的阳性指标及特殊治疗访谈责任组长：知晓本组重点患者护理情况访谈责任组长：知晓本组床边工作质控问题访谈护士长：掌握病区整体情况访谈护士长：床边工作制推行安排其他

91. 一级项目

整体评价 (7 项)库房管理 (13 项)登记表格 (5 项)访谈知晓 (3项)其他

92. 二级项目

库房干净整洁，空间充分利用物品定位分类放置，摆放整齐医用耗材体现低中高危，符合院感管理原则各类标识格式统一、名称与耗材名称一致，粘贴规范库房无放置生活用品、规定之外及长期闲置的物品专人负责管理患者用物、总务科用物与卫生材料分区明确，无混放其他

93. 二级项目

规范悬挂完好的温湿度表库房通风良好，温湿度适宜(温度 0-30℃，湿度 20%-80%)卫生材料存放离地≥20cm ，距离墙壁≥5cm库房物品定基数管理，存放量为 7-10 天各类物品分类放置，无菌物品与非无菌物品无混放物品放置遵循效期管理原则(上拿下放/左拿右放/前拿后放) 摆放有序同一种耗材不同型号标注正确并分开放置不同批次物品分开放置，近效期物品放置位置符合先用原则，并黏贴明确提示标识高值耗材实行零库存管理高值耗材使用条形码物流管理的规范使用☆无菌(灭菌) 物品无过期☆危化品管理符合规范，无燃爆漏隐患库房内严禁烟火，严禁私拉电线及使用大功率电器其他

94. 二级项目

物品基数及补货上线设定与科室需求对应每周核对物品数量、效期，上报计划，并使用《卫生耗材登统表》进行规范登记二级库房温湿度记录表按时登记，与实际相符卫生耗材登统表中耗材型号与医嘱收费对应库房管理文件夹整理规范其他

95. 二级项目

库房专管人员明确库房相关管理要求库房专管人员对近六个月未使用物品明确，并对未及时调整给予情况说明科室人员知晓6S管理要求其他

96. 二级项目

97. 备注

98. 质控者

王璐程海俐伯洁贾旭孔垂星滕杰杜聪张彩凤赵彤辉杨天涵金硕王之珺

99. 责任班次

白班夜班责任班医嘱班治疗班

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