病例报告调研

1. 受试者姓名拼音缩写
2. 受试者编号
3. 研究者签名
4. 签署知情同意书？
5. 知情同意书签署日期：
6. 访视本次访视日期：日日期
7. 请输入您的出生日期：
8. 性别
9. 民族
10. 体重（kg）
11. 身高（m)
12. 首次病理学确诊日期：
13. 确诊方式
14. 病理诊断：
15. 原发灶大小及部位：
16. 是否有转移灶？
17. 转移灶累及器官数
18. 转移灶部位：
19. 病理分期（T/N/M）：
20. 临床分期：
21. 是否有放疗史
22. 放疗详情
放疗部位
放疗剂量
开始日期
结束日期
23. 是否有既往 / 伴随疾病？
24. 伴随疾病详情
疾病诊断
开始日期
是否仍存在
结束日期
25. 是否有药物过敏史？
26. 过敏药物详情
药物名称
反应类型 / 表现（如：皮疹、呕吐）
27. 生命体征
体温（℃） 
心率（次 / 分）
呼吸频率（次 / 分）
血压（mmHg）：收缩压：________ 舒张压：______
28. 体格检查日期
29. 体格检查结果
  • 正常
  • 异常
  • 未查
  • 如异常说，请说明
一般状况
皮肤粘膜
头部
颈部
腹部
脊柱 / 四肢：
30. 是否发生不良事件？
31. 不良事件名称
32. 不良事件开始时间
33. 是否持续
34. 不良事件转化为：
35. 严重程度
36. 是否进行本次肿瘤评估？
37. 是否存在目标病灶？
38. 病灶测量方法：*
39. 目标病灶径值之和（单位：mm）：
40. 目标病灶疗效评价：
41. 是否进行本次生存随访？
42. 随访日期
43. 随访方式
44. 受访者
45. 患者是否生存
46. 死亡日期
47. 死亡原因
48. 本次随访前是否有合并用药？
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