健康管理需要调查问卷

健康管理需求调查问卷

亲爱的居民：

您好！我们是黄村街社工服务站的社工。为了更好地了解黄村街健康管理需求，希望您能帮忙填写该份的问卷。请您根据自己实际情况作答，所涉及的个人资料，我们都遵循严格保密原则，感谢您的合作！


广州市黄村街社工服务站

2025年7月

问卷填写指引：

1、请您在符合的选项中打“√”，如选项中没有符合选项请在“其他：___”项填写您的情况；

2、如您在填写问卷中遇到困难，可请社工/工作人员协助完成；

3、问卷所收集的信息只用于社区服务需求的统计分析，本中心承诺不会泄露您的个人信息，您可放心填写。


2、您的年龄（单选）:
3、您属于哪个类别:
二、身体状况:
2、您目前的视力情况?
3、您目前的听力情况?
4、您目前的沟通能力情况?
5. 您是否存在肢体活动不便的情况（如走路困难、上下楼梯费力等）:
6. 您的视力状况:
7. 您的听力状况:
8. 您是否坚持定期体检（每年1次及以上）:
9. 您日常出现身体不适时的做法:
10. 您是否保持每日适量运动（如散步、打太极等）:
11. 您的饮食习惯:
三、心理健康状况
12.您是否经常感到孤独：
13. 您是否经常出现焦虑情绪（如担心健康、担心给子女添麻烦等）:
14. 您会因为而陷入情绪低落
15. 当您感到情绪低落时，会选择:
16. 您对自己的生活状态是否满意:
四、社交健康状况：

17. 您的社交圈子主要是:
18. 您是否参与社区组织的老年活动（如广场舞、棋牌比赛、健康讲座等）:
19. 您不参与社区活动的主要原因（可多选）:
20. 您是否会使用智能手机/电脑进行线上社交（如视频通话、线上聊天）:
21. 您是否愿意主动结交新朋友:
五、健康服务需求

22. 您最需要的健康服务是（可多选）:
23. 您希望社区开展哪些文化/社交活动（可多选）:
24. 您是否需要智能设备使用培训（如智能手机操作）:
25、您对社工提供的服务有什么意见或者建议?
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