二型糖尿病患者自我管理行为现状及影响因素调查
该量表用于收集研究对象的人口学及疾病基本资料,以分析不同特征对自我管理行为的影响。问卷信息严格保密,不涉及姓名、联系方式等隐私内容。
1-19题为基本信息,20-38题为自我管理量表。
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄(岁)
<40
40–59
≥60
3. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离异/丧偶
4. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5. 您的职业状况
在职
退休
无业
其他
6. 您的家庭月收入(元)
<3000
3000–5000
5001–8000
>8000
7. 您的居住情况
与家人同住
独居
与他人合租
8. 您的患病年限
<1年
1–5年
6–10年
>10年
9. 您是否合并并发症
无
有
10. 您当前治疗方式
饮食控制
口服药
胰岛素
联合治疗
11. 您是否规律监测血糖
是
否
12. 您是否参加过糖尿病健康教育
是
否
13. 您是否有家族糖尿病史
是
否
14. 您的每日运动时间
<30分钟
30–60分钟
>60分钟
无规律运动
15. 您是否吸烟
是
否
16. 您是否饮酒
是
否
17. 您的家庭支持情况
很支持
一般
较少
无支持
18. 您的医护人员指导频率
每月≥1次
每季度1次
每半年1次
从未
19. 您自觉糖尿病知识掌握程度
很了解
一般
了解较少
不了解
20. 我会根据医生或营养师的建议调整饮食(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
21. 我能控制主食及糖分的摄入量(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
22. 我每天都会按时进餐,不暴饮暴食(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
23. 我会注意选择低脂、少盐、少油的食物(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
24. 我每周坚持至少三次有规律运动(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
25. 我会根据身体情况调整运动强度(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
26. 我知道运动对控制血糖的重要性(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
27. 我能持之以恒地保持运动习惯(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
28. 我能定期监测血糖并记录结果(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
29. 我能识别低血糖或高血糖的早期症状(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
30. 我会根据血糖结果调整饮食或运动(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
31. 我在监测中遇到问题会主动咨询医生(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
32. 我能按医嘱定时服药,不漏服(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
33. 我不会自行调整药量或停药(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
34. 我了解所用药物的名称与用途(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
35. 我会在复诊时与医生讨论用药情况(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
36. 我会积极应对病情带来的情绪波动(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
37. 我认为自己能很好地管理糖尿病生活(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
38. 我愿意与其他患者交流管理经验(评分越高则管理行为越好)
1
2
3
4
5
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