新生入学健康档案采集
欢迎填写新生入学健康档案,以下信息将用于建立您的健康档案,请如实填写。
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 出生日期
4. 既往病史
无
高血压
糖尿病
哮喘
心脏病
肝炎
肾炎
癫痫
精神疾病
其他
5. 家族遗传病史
6. 药物过敏史
7. 身高/体重
身高(cm):
体重(kg):
8. 视力情况
左眼视力:
右眼视力:
是否佩戴眼镜:
9. 紧急联系人
联系人姓名:
与本人关系:
联系电话:
10. 是否同意体检
同意
不同意
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