社会融入综合问卷(SBI-SI)
说明:
以下信息仅用于学术研究,严格保密,不会对外公开或用于任何商业用途。请您放心填写,所有选项无对错,按真实情况选择或填写即可。
A1 您的姓名:
手机号码:
性别:
① 男
② 女
A2 您的年龄段
60-65
66-70
71-75
75以上
3. A3 您的民族: ①汉族 ②壮族 ③回族 ④满族
⑤其他________
A4 您的文化程度:
①小学及以下
②初中
③高中/中专
④大专
⑤本科
⑥研究生及以上
A5 您目前的婚姻状况:
①未婚
②已婚
③丧偶
④离婚
⑤再婚
6. A6 您现在的居住情况(可多选): ①独自居住 ②与配偶同住 ③与子女同住 ④与孙辈同住 ⑤养老机构 ⑥其他________
7. A7 您目前的主要经济来源(可多选): ①退休金/养老金 ②子女供给 ③劳动收入 ④储蓄/投资 ⑤政府补贴 ⑥配偶收入 ⑦其他________
8. A8 您退休前的主要职业(只选一项):①工人 ②农民 ③公务员/事业单位 ④企业职员 ⑤军人 ⑥教师/医生/科研人员 ⑦个体经营 ⑧其他________ ⑨从未正式工作
A9 您目前的身体健康状况自我评价:
很差
较差
一般
较好
很好
10. A10 您是否患有慢性病(如高血压、糖尿病、心脏病等): ①否 ②是(请填写病种数量:_____ 种)
A11 您是否经常服用药物(每周≥3 次):
否
是
12. A12 您平时最常使用的联系方式(可多选): ①普通手机 ②智能手机 ③座机 ④微信 ⑤QQ ⑥电子邮件 ⑦其他________
A13 您是否愿意我们后续进行电话或微信回访:
愿意
不愿意
E1 我的养老金/收入足以支付日常开销。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
E2 如果需要,我有能力承担突发的大额支出。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
E3 我敢放心使用移动支付(微信/支付宝)购物。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
E4 我能够独立完成网上购物的整个流程
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
C1 我与子女在消费观念上常常出现分歧
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
C2 我觉得年轻人的生活习惯让我感到不适应
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
C3 我仍然坚持使用本地方言与人交流
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
C4 我愿意主动参加传统节庆或老手艺活动。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
B1 我每周至少参加一次社区组织的文体活动。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
B2 过去一年我曾为社区或邻里提供过志愿服务。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
B3 我每月至少与朋友/同学/兴趣伙伴聚会一次。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
B4 我每年外出旅游或参加集体郊游≥2 次。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
B5 我能随时找到 3 个以上可帮忙的亲友。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
B6 我用智能手机与亲友视频/语音联络≥每周 1 次。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
B7 我会用微信/抖音等获取新闻或生活信息。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
B8 我主动在微信群或朋友圈发言/点赞/转发。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
P1 我觉得自己属于这个社区的一份子。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
P2 我在这里生活有被接纳、被需要的感觉。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
P3 我对“老年人”这一身份感到自豪。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
P4 我认为自己仍是家庭和社会的重要成员。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
P5 总体而言,我对现在的生活感到满意。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
P6 我经常感到孤独。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
P7 我身边缺少可以倾诉的人。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
S1 即使遇到困难,我也能找到解决办法。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
S2 我相信自己能完成设定的目标。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
S3 面对挑战,我通常有信心克服。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
S4 我能够按计划安排好自己的日常活动。
1非常不同意
2不同意
3不确定
4同意
5非常同意
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