Kupperman 评分表（改良版）

1. 潮热出汗频率

无≤3次/日3-9次/日≥10次/日

2.有无感觉异常

无偶有冷热痛麻经常有冷热痛麻冷热痛感觉丧失

3.失眠情况

无偶有经常，安眠药有效影响工作生活

4.易激动

无偶有经常，无自知觉自知、不能控制

5.抑郁、疑心

无偶有经常、能自控丧失生活信心

6.眩晕

无偶有经常、不影响生活影响生活

7.疲乏

无偶有上四楼困难日常活动受限

8.骨关节 / 肌肉痛

无偶有经常、不影响功能功能障碍

9.头痛

无偶有经常、能忍受需服药

10.心悸（心慌）

无偶有经常、不影响工作需治疗

11.皮肤蚁走感

无偶有经常、能忍受需治疗

12.性生活

正常性欲下降性交痛性欲丧失

13.泌尿感染（尿频、尿急、尿痛）

无偶有＞3次/年、能自愈＞3次/年、需服药

14.初次评估还是再次评估

初次再次

1.姓名

2.年龄

3.电话号码

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