个人健康自测问卷

• 1. 您的姓名：
• 2. 您的性别：
• 3. 联系方式：
• 4. 基本信息：
• 5. 曾经使用过什么方法减肥/减脂？
• 6. 减肥效果如何？
• 6. 您目前正在使用的保健品/减肥相关产品
• 7. 减肥/减脂的主要原因是（可多选）：
• 8. 如果用1-10分表示您想改变的决心，您的决心是：
• 9. 什么原因导致肥胖或亚健康？
• 10. 饮食习惯 - 用餐时间（如没有用餐请填“无”）
• 11. 饮食习惯 - 食物种类（如没有用餐请填“无”）
• 12. 一天中最饿的时间段：
• 13. 每日饮水量多少ml？（提示：一瓶农夫山泉有500ml，比如大概喝3瓶，就是1500ml）
• 14. 饮料习惯：
• 15. 定期运动频率：
3 次及以上/周
• 16. 通常进行的运动类型：
• 17. 每次运动时长：
30 分钟以内
• 18. 运动对饮食的影响
• 19. 是否有运动损伤史：
• 20. 对运动的偏好或排斥点：
• 21. 您对自身身材评价
• 22. 生活习惯
• 23. 每日睡眠时间
• 24. 睡眠质量：
• 25. 食物过敏情况
• 26. 健康风险筛查
• 27. 目前是否在服用药物：
• 28. 医生建议忌口哪些食物？
• 29. 最近身体有没有疼痛的部位？多长时间了？什么原因造成的？
• 30. 是否孕期/哺乳期
否
是
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