“北脑一号”\n天津医科大学总医院\n临床试验登记

请您如实填写：
1. 姓名
2. 性别：
3. 身份证号
4. 受伤时间：
5. 本次临床试验针对颈脊髓损伤，
是否合并颅脑损伤并行开颅去骨瓣减压手术
6. 是否行脊柱手术治疗
7. 是否行规范康复治疗
8. 是否正在参加与脊髓损伤相关的其他临床试验
9. 家庭住址
10. 是否自愿参加本临床试验
11. 联系人姓名
12. 联系人与患者关系
13. 联系人手机号码：
14. 联系人微信号：
此问卷最终解释权归天津医科大学总医院所有。
更多问卷 复制此问卷