兰州市城关区社区老年人居家养老服务需求及影响因素调查问卷

您好！我是甘肃中医药大学的学生，正在开展城关区社区老年人居家养老服务相关课题研究。本次问卷旨在了解您的居家养老服务需求及相关性影响因素，问卷采用匿名形式，数据仅用于学术研究，不会泄露您的个人隐私。请您根据实际情况填写，衷心感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 您的居住方式
6. 您的经济来源（可多选）
7. 您的月均收入水平
8. 您所在的社区
二、健康状况与生活自理能力
9. 您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、关节炎等）
10. 您的生活自理能力（可多选）
11. 您是否有定期体检的习惯
三、居家养老服务需求情况
12.
基础生活服务需求

请根据您的需求程度选择:1-完全不需要  2-不太需要  3-一般  4-比较需要  5-非常需要
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
助餐服务（上门送餐/社区食堂就餐）
祝洁服务（上门打扫卫生、洗衣等）
助浴服务（上门助浴/助浴设备租赁）
代购代办服务（代买药品、生活用品、代缴水电费等）
13. 医疗健康服务需求

请根据您的需求程度选择:1-完全不需要 2-不太需要  3-一般  4-比较需要  5-非常需要
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
上门巡诊、测血压血糖等基础医疗服务
慢性病管理与用药指导服务
康复理疗服务（如针灸、按摩、肢体康复训练等）
紧急救援服务（如一键呼叫设备安装与使用）
心理咨询与疏导服务
14. 精神文化与社交服务需求
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
社区老年活动室活动（棋牌、书画、健身等）
老年教育课程（智能手机使用、健康知识讲座等）
外出陪伴与旅游服务
志愿者上门陪伴聊天服务
15. 其他服务需求及付费意愿
1.您是否有其他未提及的居家养老服务需求
2.若提供上述收费养老服务，你能接受的月均付费金额（0元-300元）
四、居家养老服务影响因素调查
16. 你是否了解靖远路街道现有居家养老服务政策（如虚拟养老院、适老化改造补贴等）
17. 您获取养老服务信息的渠道（可多选）
18. 您认为当前居家养老服务存在的主要问题（可多选）
19. 影响您选择居家养老服务的最主要因素是（可多选）
20. 您对城关区居家养老服务的整体期望是
问卷结束:再次感谢您抽出宝贵的时间填写问卷！祝您身体健康，生活愉快！
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