学生习惯养成问卷调查
1. 学生姓名:__________
2. 年级:__________ 班级:__________
3. 性别:
男
女
4. 您的孩子通常在哪里吃早餐?
在家里吃
在学校门口小卖部吃
在路上吃
其他
5. 如果孩子在家里吃早餐,您一般会为孩子准备哪些食物?(可多选)
主食(如面包、馒头、包子等)
蛋类(如鸡蛋、鹌鹑蛋等)
奶制品(如牛奶、酸奶等)
豆浆
蔬菜水果
其他
6. 您觉得孩子早餐的营养搭配是否合理?
非常合理
基本合理
不太合理
完全不合理
7. 您认为孩子吃早餐的习惯对学习和身体发育有怎样的影响?
非常重要,能让孩子精力充沛地学习和健康成长
有一定影响,但不太明显
没什么影响
不清楚
8. 您是否接送孩子上下学?
是,每天都接送
是,偶尔接送
否,孩子自己上学放学
否,由其他亲属接送
9. 如果您接送孩子,通常会在哪里接送?
学校指定的接送点
学校门口
孩子上学途中某个固定地点
其他
10. 您认为学校设置接送点是否有必要?
非常有必要,能保障孩子安全
有一定必要,但可以适当调整位置
不太有必要,孩子自己能照顾好自己
完全没有必要
11. 您是否了解学校关于接送孩子的要求和规定?
非常了解
基本了解
了解一些
完全不了解
12. 您是否了解基本的交通安全知识?
非常了解
基本了解
了解一些
完全不了解
13. 您在过马路时,是否会遵守交通信号灯?
总是遵守
大多数情况下遵守
有时会违反
经常违反
14. 您在过马路时,是否会走人行横道或过街天桥?
总是走
大多数情况下走
有时会不走
经常不走
15. 您在骑电动车接送孩子时,您和孩子是否会佩戴安全头盔?
总是佩戴
大多数情况下佩戴
有时会不佩戴
经常不佩戴
16. 您在骑电动车车时,是否会遵守交通规则,如不闯红灯、不逆行等?
总是遵守
大多数情况下遵守
有时会违反
经常违反
17. 您在外出时,是否会将垃圾扔进垃圾桶?
总是扔进垃圾桶
大多数情况下会扔
有时会乱扔
经常乱扔
18. 您是否会在公共场合(如公园、商场等)遵守环境卫生规定?(如不随地吐痰、不乱扔垃圾等)
总是遵守
大多数情况下遵守
有时会违反
经常违反
19. 您是否会在看到公共场合的垃圾时,主动捡起并扔进垃圾桶?
总是会主动捡起
大多数情况下会捡起
有时会捡起
很少捡起
20. 您觉得孩子在学校和生活中还有哪些习惯需要进一步培养和加强?(请列举)
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