患者生活质量调查

患者生活质量评分

EORTC QLQ-C30(V3)

       我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上画圈。您所提供的资料我们将会严格保密。



1.您从事一些费力的活动有困难吗?比如说提很重的购物袋或手提箱?
2.长距离行走对您来说有困难吗?
3.户外短距离行走对您来说有困难吗?

4. 您白天需要呆在床上或椅子上吗?

5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗?
在过去的一星期内:
6.您在工作和其他日常活动中是否受到限制?
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
8.您有气短吗?
9.您有疼痛吗?
10.您需要休息吗?
11.您睡眠有困难吗?
12.您觉得虚弱吗?
13.您食欲不振(没有胃口)吗?
14.您觉得恶心吗?
15.您有呕吐吗?
16.您有便秘吗?
17.您有腹泻吗?
18.您觉得累吗?
19.疼痛影响您的日常活动吗?
20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视?
21.您觉得紧张吗?
22.您觉得忧虑吗?
23.您觉得脾气急躁吗?
24.您觉得压抑(情绪低落)吗?
25.您感到记忆困难吗?
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?
对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字并画圈。
29.您如何评价在过去一星期内您总的健康情况?
30.您如何评价在过去一星期内您总的生命质量?
1、您的性别：
2、您的年龄段：
3、文化程度:
4、婚姻状况:

5. 有无其他慢性疾病：

6.医疗费用支付方式:
7.家庭主要照顾着：
1 我感到比平常更紧张和焦虑。
2 我无缘无故地感到害怕。
3 我很容易心烦意乱或感到恐慌。
4 我觉得自己快要崩溃了。
5 我觉得一切都很好，不会有什么不好的事情发生。
6 我的胳膊和腿颤抖。
7 我为头痛、颈痛和背痛所困扰。
8 我感到虚弱，很容易疲倦。
9 我感觉很平静，很容易坐着不动。
10 我能感觉到我的心跳得很快。
11 我被眩晕的咒语所困扰。
12 我有晕厥的感觉。
13 我能很容易地吸气和呼气。
14 我的手指和脚趾感到麻木和刺痛。
15 我因胃痛或消化不良而烦恼。
16 我得经常排空膀胱。
17 我的手通常又干又暖。
18 我的脸热得通红。
19 我很容易入睡，并得到良好的休息。
20 我做噩梦。
21 我觉得闷闷不乐，情绪低沉。
22 我觉得不安，平静不下来。
23 我一阵阵地哭出来或是想哭。
24 我晚上睡眠不好。
25 我比平常容易激动。
26 我认为如果我死了别人会生活的更好些。
27 我发觉我的体重在下降。
28 我有便秘的苦恼。
29 我心跳比平时快。
30 我无缘无故感到疲乏。
31 我的头脑和平时一样清楚。
32 我觉得经常做的事情并没有困难。
33 我觉得一天之中早晨最好。
34 我对将来抱有希望。
35 我吃的和平时一样多。
36 我觉得做出决定是容易的。
37 我觉得自己是个有用的人，有人需要我。
38 我的生活过得很有意思。
39 我与异性接触时和以往一样感到愉快。
40 平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣。
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