心理健康调查

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一、基本信息
1. 你的姓名是
2. 你的性别是
二、身体状况相关
3. 你是否存在身体残疾情况
4. 若选是，可简述情况
5. 你是否患有生理性疾病（含慢性疾病）
6. 若选是，可简述情况
7. 近期你的身体状况是否影响到正常的学习和生活
三、家庭状况相关
8. 你是否存在家庭经济困难的情况
9. 若选是，可简述是否接受相关资助
10. 你的家庭中是否存在矛盾或变故等问题
11. 若选是，可简述影响
12. 你与家人的沟通状态如何
四、精神与心理状况相关
13. 近期你是否出现精神萎靡不振、情绪低落的情况
14. 你是否因恋爱受挫、感情纠葛产生过负面情绪
15. 你是否因升学、就业、学业负担等问题感到焦虑或压力过大
16. 你是否出现想过结束你的生命
五、假期相关情况
17. 元旦/寒假你是否有不想回家的想法
18. 若有不想回家的想法，主要原因是
19. 其他原因请说明
20. 若留校，你是否有住宿、生活上的困难或需求
21. 若有困难或需求请说明
六、其他情况
22. 你是否存在饮酒酗酒、醉酒闹事的行为
23. 你是否有违反宿舍作息制度、归寝打卡规定的情况
24. 你是否有其他想向学校/老师/心理委员反映的困难或问题
七、心理支持与社交维度
25. 你与同学/室友的相处状态如何
26. 当你产生负面情绪时，是否有倾诉的对象
27. 你是否参与学校/班级的集体活动
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