门诊选点登记表

一年一度的医保定点选点工作开始了,选择柳州市柳北区沙塘镇中心卫生院为定点医院,并享受以下一级医院门诊报销待遇:
1.居民医保门诊统筹待遇:选定我机构普通门诊可享受的统筹报销比例为75%。统筹最高支付限额为:300元/人/年(含一般诊疗费)
2.职工医保门诊统筹待遇:职工医保在统筹基金起付标准(100元)以上。支付限额(在职人员2000元/人/年、退休人员2600元/人/年)以下的,由统筹基金报销比例为:在职60%,退休65%
3.门诊慢病统筹待遇:选定我机构居民医保/在职职工医保门诊慢病待遇报销比例为80%;退休职工医保门诊慢病统筹报销比例为85%。
1.姓名:
2.性别:
3.家庭地址
4.手机号码:
5.身份证号码:
6.医保类型
7.一级医院:(慢病及城乡居民医保门诊统筹)注:城乡居民医保只需选择一级医院
8.二级医院(慢病选择)
9.三级医院(慢病选择)
10.本人愿意遵守以上选点规定,并知晓违反以上规定将不享受相关待遇,自愿选择上述定点机构作为门诊慢性病治疗及城乡居民医保门诊统筹定点机构,确认所选定点无误。
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