高血压患者积极度现状及其影响机制调查

尊敬的先生/女士:

您好,非常感谢您的参与!本项研究采用追踪随访的方式,每次约占用您10~15分钟的时间。本项调研目的是了解您在维护自身健康和进行疾病管理时的状态,以及生理、心理与社会等方面的影响因素,收集到的信息将作为后续提升您的疾病管理能力与健康水平的依据。您可以根据自己的情况决定是否参与此项调查,关于您提供的所有信息仅供本研究使用,涉及隐私的内容会专门加密处理,请您放心。如您同意参与此项调查,请您根据自己的真实情况与想法进行填写,答案并无对错之分,作答过程中无需过多思考,凭第一判断进行选择。衷心感谢您的支持与配合!

注意:每项题目均要作答。

一、个人基本信息
1.您的姓名
2.您的电话号码
3.您的性别
4.您的年龄
5.您上了几年学(从小学一年级计起)?
6.您目前的住房情况?
7.照顾您日常生活起居的人主要是谁?
8.您目前的婚姻状况?
9. 您目前从事或退休前主要从事的职业是什么?
10.您的家庭人均月收入是多少元?
11.您目前的经济来源有?
12.您的医疗费用支付方式是?
13.您目前是否吸烟?
14.您目前是否喝酒?
15.您是否患有高血压?
16.您患高血压多少年了?
17.您是否主动去获取高血压居家治疗或自我管理的相关知识?
18.您在有关高血压居家治疗或自我管理方面的知识的获取途径有?
19.您关于高血压居家治疗或自我管理相关知识的主动学习频率如何?
二、积极度相关调查

家庭关怀度指数问卷(APGAR)

指导语:这份量表是关于您对您家庭的看法与感受。请仔细阅读每一项,并在每道题目对应的三个答案中选出最接近您感受的答案,每题限选一个答案,所选答案没有对错之分。

  • 几乎从不
  • 有时
  • 经常
1.当我遇到困难时,我可以从家人那里得到满意的帮助
2.我很满意家人和我讨论各种事情,以及分担问题的方式
3.当我从事新的活动或发展时,家人都能够接受并给予支持
4.我很满意家人对我表达情绪的方式,以及对我情绪的反应
5.我很满意家人与我共度时光的方式

社会计量地位测量

指导语:如图1所示,这是一个标注有10个等级的梯子,梯子的等级代表个体在自己所处的群体中的社会地位, 梯子等级越高说明他/她的社会地位越高。现在请您回顾一下自己所在的一个重要群体,您在该群体中受人尊敬的程度被他人羡慕的程度、及拥有的影响力的大小如何?据此对自己所处的等级进行评估


图1   麦克阿瑟梯子


您将自己摆在梯子的哪个等级? 请从梯子的第1级到第10级进行选择(数字越大代表等级越高,即所处社会地位越高)。您的选择是?

请选择

SDT基本心理需要满足量表中文版

指导语:以下是关于你自己在生活中的一些描述。请仔细阅读每句话,从“非常不符合”到“非常符合”中选出最接近你的实际情况的选项,所选答案无对错之分。

  • 非常不符合
  • 不符合
  • 有点不符合
  • 不确定
  • 有点符合
  • 符合
  • 非常符合
1.在我的生活中,我的选择是基于我的真实兴趣与价值观。
2.在我的生活中,我自由地用自己的方式做事。
3.在我的生活中,我的选择表达了我的"真的自我”
4.在我的生活中,我曾经成功地完成困难的任务和计划
5.在我的生活中,我曾经接受并且赢得困难的挑战。
6.此题选择“不确定”
7.在我的生活中,我对于自己所做的事感到非常有能力。
8.在我的生活中,我与关心我的人和我关心的人有一种联系着的感觉。
9.在我的生活中,我感到和我生命中重要的人紧密联系着。
10.在我的生活中,我对于身边的人们有一种强烈的亲密感。

患者积极度量表(Patient Activation Measure, PAM-13

指导语:此调查是为了解您对于健康自我管理的积极性,请您根据实际情况选择最适当的答案。如果该陈述不适合您的情况,请选择“不适用”。您的答案对您而言应该是最真实的,而不是您认为医生希望您选择的答案。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
  • 不适用
1.我自己应该为自身健康管理负责
2.是否在疾病管理过程中采取了积极的角色,是影响我健康最重要的因素
3.我有信心能采取行动,以预防或减缓一些症状或健康问题
4.我知道医师开的每项处方药的作用
5.我有信心能分辨什么时候我需要去看医生,以及什么时候我能够自行处理我的健康问题
6.即使医护人员没有问及,我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题
7.此题选择“同意”
8.我有信心能够遵循我需要的居家治疗
9.我了解我的疾病及其起因
10.针对我的疾病,我知道有哪些治疗选择
11.出现健康问题以来,我一直都能坚持生活方式的改变(如饮食、锻炼)
12.我知道该如何做才能避免我的健康状况出现更多的问题
13.如果我的健康状况出现新问题,我有信心找到解决办法
14.即使在压力和困难下,我相信我也能坚持改善自身的生活方式(如饮食、锻炼)
更多问卷 复制此问卷