新疆城市老漂群体育儿参与与自我发展调查研究
1. 1. 您的性别
○男
○女
2. 您的民族
○汉族
○回族
○维吾尔族
○哈萨克族
○蒙古族
○其他
3. 3. 您的年龄
○50-55 岁
○56-60 岁
○61-65 岁
○66-70 岁
○70 岁以上
4. 4. 您的文化程度
○小学及以下
○初中
○高中 / 中专
○大专
○本科及以上
5. 5. 您来当前城市帮忙带娃前的居住地
○农村
○乡镇
○县城
○地级市
○省会城市
○其他
6. 6. 您在当前城市居住的时长
○1 年及以下
○1-3 年（含 3 年）
○3-5 年（含 5 年）
○5 年以上
7. 7. 您需要照顾的孩子数量
1 个
2 个
3 个及以上
8. 8. 您照顾的孩子当前年龄
0-1 岁（婴儿期）
1-3 岁（幼儿期）
3-6 岁（学龄前）
6-12 岁（小学阶段）
12 岁以上（中学阶段）
9. 9. 您的月均收入水平（包括退休金、子女补贴等所有收入）
2000 元及以下
2001-3000 元
3001-5000 元
5001-8000 元
8000 元以上
10. 10. 您退休前从事的职业/行业
○机关事业单位工作人员
○企业单位管理人员
○农林渔牧业从业者
○教育工作者
○医疗卫生从业者
○服务行业
○个体经营者
○自由职业者
○其他
11. 11. 您是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、关节炎等）
是
否
12. 12. 请注明具体疾病 *_________________________________依赖于第11题第1个选项
13. 13. 您的子女是否与您同住（共同照顾孩子）
○是，全家同住
○是，但子女仅部分时间在家
○否，仅您和孩子居住
○其他
14. 14. 您每天用于照顾孩子的时间大约是
4 小时及以下
4-8 小时（含 8 小时）
8-12 小时（含 12 小时）
12 小时以上
15. 15. 您在照顾孩子过程中，主要承担的任务有
日常饮食照料（做饭、喂饭等）
生活起居照料（穿衣、洗澡、哄睡等）
接送孩子上下学 / 兴趣班
辅导孩子学习
陪伴孩子玩耍、进行亲子活动
孩子健康护理（生病时照顾、日常体检陪同等）
其他
16. 16. 您是否主动承担育儿责任
○完全主动，认为是自己的责任
○部分主动，因心疼子女而帮忙
○被动承担，因子女请求或需要不得不帮忙
○被迫承担，无其他选择
17. 17. 您对目前承担的育儿任务量的感受
○非常轻松，完全能应对
○比较轻松，稍加努力就能应对
○一般，刚好能应对
○比较繁重，有些吃力
○非常繁重，难以应对
18. 18. 在育儿过程中，您与子女关于育儿观念和方法的分歧程度
○完全没有分歧，观念一致
○偶尔有分歧，但能顺利沟通解决
○有一定分歧，沟通后基本能达成共识
○分歧较多，沟通困难
○分歧严重，无法沟通
19. 19. 育儿责任给您带来的身体疲劳程度
○无疲劳感
○轻微疲劳，休息后可缓解
○中度疲劳，休息后仍有不适感
○重度疲劳，影响日常生活
○极度疲劳，难以承受
20. 20. 您是否因育儿责任放弃了自己原本的生活安排（如兴趣爱好、社交活动、回老家等）
○完全没有放弃
○放弃了部分，影响不大
○放弃了较多，有一定影响
○几乎全部放弃，影响很大
21. 21. 您对当前承担的育儿责任的整体满意度
○非常满意
○比较满意
○一般
○不太满意
○非常不满意
22. 22. 您对自我护理（包括身体护理、心理调节、社交需求满足等）的重视程度
○非常重视
○比较重视
○一般
○不太重视
○不重视
23. 23. 您目前的身体护理情况（如定期体检、合理饮食、规律运动等）
○做得很好，有完善的护理计划并执行
○做得较好，大部分护理措施能落实
○一般，偶尔会进行护理
○做得较差，很少进行护理
○几乎不做护理
24. 24. 您是否有固定的运动习惯（如散步、广场舞、太极拳等）
○有，每天都运动，每次 30 分钟以上
○有，每周运动 3-5 次，每次 30 分钟以上
○有，每周运动 1-2 次，每次 30 分钟以上
○有，但运动频率和时长不固定
○没有运动习惯
25. 25. 您在心理调节方面（如缓解压力、保持积极情绪等）的需求满足情况
○需求完全满足，心态很好
○需求基本满足，偶尔有负面情绪但能快速调节
○需求部分满足，经常有负面情绪，调节较困难
○需求很少满足，长期处于负面情绪中
○没有心理调节需求
26. 26. 您的社交需求（如与朋友交往、参加社区活动等）满足情况
○需求完全满足，社交活动丰富
○需求基本满足，有少量社交活动
○需求部分满足，偶尔有社交活动
○需求很少满足，几乎没有社交活动
○没有社交需求
27. 27. 您是否有自我提升的需求（如学习新知识、培养新技能等）
○有，并且正在积极参与相关学习活动
○有，有学习计划但尚未执行
○有，但没有具体的学习计划
○不太有，觉得没必要
○没有，不想学习新东西
28. 28. 您认为目前自我护理需求未得到满足的主要原因是
育儿任务太重，没有时间和精力
经济条件有限，无法承担护理费用
缺乏自我护理的知识和方法
子女不重视，没有提供支持
自身没有意识到护理的重要性
社区缺乏相关的护理服务和资源
其他
29. 29. 您认为目前自己的育儿责任与自我护理需求之间的平衡程度
○非常平衡，两者都能很好兼顾
○比较平衡，基本能兼顾
○一般，偶尔会顾此失彼
○不太平衡，经常只能优先照顾育儿责任
○非常不平衡，完全无法顾及自我护理需求
30. 30. 当育儿责任与自我护理需求发生冲突时，您通常会
○优先满足自我护理需求
○根据具体情况权衡，有时优先育儿，有时优先自我护理
○优先承担育儿责任，牺牲自我护理需求
○不知所措，没有固定的选择
31. 您认为社区在帮助您平衡育儿责任与自我护理需求方面可以提供哪些支持
提供临时托育服务，让您有时间进行自我护理
开展育儿知识和技能培训，减轻您的育儿压力
组织老年社交活动和健身活动，满足您的社交和运动需求
设立心理咨询服务，帮助您调节心理状态
提供上门护理、体检等服务，方便您进行身体护理
32. 您对未来平衡育儿责任与自我护理需求的信心程度
○非常有信心，相信能找到很好的平衡方式
○比较有信心，通过努力能改善平衡状况
○一般，不确定能否改善
○不太有信心，觉得很难改善
○完全没信心，认为会一直处于不平衡状态
33. 您认为子女在平衡您的育儿责任与自我护理需求方面所做的支持程度
○支持力度很大，主动帮助分担育儿任务，关注您的护理需求
○支持力度较大，会在您提出需求时提供帮助
○支持力度一般，偶尔会提供帮助
○支持力度较小，很少提供帮助
○没有任何支持
34. 您是否尝试过采取措施平衡育儿责任与自我护理需求（如与子女沟通调整育儿任务、寻求他人帮助等）
○尝试过，并且取得了很好的效果
○尝试过，取得了一定的效果
○尝试过，但没有明显效果
○没有尝试过，不知道如何平衡
○没有尝试过，觉得没必要平衡
35. 您在承担育儿责任和满足自我护理需求过程中，遇到的最大困难是什么
36. 对于改善老漂族育儿责任与自我护理需求的平衡状况，您有什么建议或期望
37. 调查员班级
38. 调查员姓名，学号
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