2026功能失调性子宫出血健康调查评估问卷
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1. 您的年龄是
15--25岁
26--30岁
31--40岁
41--50岁
2. 您的月经初潮年龄
10--15岁
16--20岁
3. 您是否处于更年期
是
否
4. 既往病史
高血压
糖尿病
甲状腺疾病
无
5. 出血持续天数与既往正常经期相比
更长
更短
无变化
6. 出血性状
鲜红色
暗红色
褐色
7. 出血模式
周期紊乱（两次出血间隔＜21天或＞35天）
经期延长（超过7天淋漓不尽）
不规则出血
经量时多时少
8. 近3个月是否服用过激素类药物（紧急避孕药物、黄体酮）
是
否
9. 既往是否诊断过功能失调性子宫出血
是
否
10. 本次出血后是否自行用药
是
否
11. 近期是否精神压力过大
是
否
12. 作息是否规律
每天固定作息
不规律
13. 近3个月内经期是否规律
是
否
14. 是否有腹痛
轻微腹痛
偶有腹痛
经常出现
无
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