全人中医健康评估问卷
您好！欢迎参与本次全人中医健康评估。本问卷旨在全面了解您的中医体质状况、情志相关证型表现及西医诊断情况，以便为您提供个性化的健康指导。问卷内容采用中医辨证理论设计，所有信息仅用于健康评估，我们将严格保密您的个人隐私。请根据您近期的实际感受和情况如实作答，感谢您的支持与配合！
1. 基本信息
填表人姓名
年龄
性别
职业
所在地区
2. 填表日期
表一：九气辨证评估表说明
请根据近期实际情况，在符合的临床表现前勾选。辨证要点：在中医辨证论治中，当存在多种证候时，应优先识别并处理主要证候；若患者表现出明显的情志变化，如怒、喜、悲、恐、惊、思等，应优先考虑这些情志因素相关的证型。
1. 怒则气上（肝气上逆，血随气升）
3. 主要临床表现
面红目赤
头痛头晕
呕血
胸胁胀痛
易怒烦躁
4. 触发因素
与情绪激动相关
无明显触发因素
5. 是否构成此证型
是（勾选≥3项）
否
2. 喜则气缓（心气涣散，神不守舍）
6. 主要临床表现
精神不集中
神志恍惚
歌笑无常
肢体缓纵
7. 触发因素
与过度喜乐相关
无明显触发因素
8. 是否构成此证型
是（勾选≥2项）
否
3. 悲则气消（肺气耗伤，营卫不散）
9. 主要临床表现
气短乏力
精神萎靡
语声低微
形寒畏冷
10. 触发因素
与过度悲伤相关
无明显触发因素
11. 是否构成此证型
是（勾选≥3项）
否
4. 恐则气下（肾气不固，气陷于下）
12. 主要临床表现
二便失禁
遗精滑脱
腰膝酸软
下肢无力
13. 触发因素
与惊恐相关
无明显触发因素
14. 是否构成此证型
是（勾选≥2项）
否
5. 寒则气收（腠理闭塞，卫气不宣）
15. 主要临床表现
恶寒无汗
头痛身疼
鼻塞身重
关节拘急
16. 触发因素
与受寒相关
无明显触发因素
17. 是否构成此证型
是（勾选≥3项）
否
6. 炅则气泄（腠理开泄，津气外泄）
18. 主要临床表现
大汗淋漓
气短乏力
口渴喜饮
面色苍白
19. 触发因素
与暑热相关
无明显触发因素
20. 是否构成此证型
是（勾选≥2项）
否
7. 惊则气乱（心神不宁，气机紊乱）
21. 主要临床表现
心悸不安
惊慌失措
神志错乱
手足无措
22. 触发因素
与突然受惊相关
无明显触发因素
23. 是否构成此证型
是（勾选≥3项）
否
8. 劳则气耗（过劳伤气，内外皆越）
24. 主要临床表现
短气乏力
动辄汗出
四肢倦怠
精神不振
25. 触发因素
与劳累过度相关
无明显触发因素
26. 是否构成此证型
是（勾选≥3项）
否
9. 思则气结（气机郁结，心神不宁）
27. 主要临床表现
胸闷脘痞
纳呆食少
失眠多梦
嗳气叹息
28. 触发因素
与思虑过度相关
无明显触发因素
29. 是否构成此证型
是（勾选≥3项）
否
表二：中医体质辨识评估表
评估说明：请根据您近一年的实际感受和体验，对以下每个条目进行判断，并选择对应的评分（1—5分）。评分标准：1分=没有/很少；2分=偶尔；3分=有时；4分=经常；5分=总是。
30. 平和质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
精力充沛，不易疲劳
睡眠良好，入睡快、醒后精神足
食欲正常，三餐规律
面色红润，有光泽
大小便规律，无异常
适应环境能力强
情绪稳定，不易生气焦虑
运动后恢复快，无酸痛
31. 平和质判定结果
是（转化分≥60分且其他体质分均<40分）
否
32. 气虚质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
稍动易疲劳、气短
声低懒言
易感冒，恢复慢
站起时易头晕
比别人易感冒
喜静懒言
动则易汗
面色苍白，无光
33. 气虚质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
34. 阳虚质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
畏寒怕冷，手脚凉
食生冷易腹泻/痛
精神不振，易困
面色㿠白，无光
穿衣多仍不暖
夜尿多（≥2次）
腰膝酸软乏力
35. 阳虚质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
36. 阴虚质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
口干舌燥，饮水不解
手脚心发热，夜甚
夜间盗汗
大便干结费力
眼睛干涩易疲劳
舌红少津
两颧潮红
脾气急躁易怒
37. 阴虚质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
38. 痰湿质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
腹部松软，减肥易反弹
面油头油
口中黏腻，苔厚腻
身体沉重，倦怠
打鼾，流口水
大便黏腻，冲不净
嗜食肥甘厚味
易发湿疹、脚气
39. 痰湿质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
40. 湿热质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
面部/鼻部油亮发光
易生痤疮或疮疖
口苦或有异味
大便黏滞不爽
小便灼热，色深
带下色黄（女）
阴囊潮湿（男）
41. 湿热质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
42. 血瘀质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
面色晦暗或易有褐斑
皮肤易现青紫瘀斑
身体固定部位疼痛
易有黑眼圈
健忘
口唇颜色偏暗
舌下脉络青紫曲张
43. 血瘀质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
44. 气郁质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
闷闷不乐，情绪低沉
精神紧张焦虑
多愁善感，脆弱
易受惊吓害怕
胁肋或乳房胀痛
善太息
咽有异物感
45. 气郁质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
46. 特禀质
1分（没有/很少）
2分（偶尔）
3分（有时）
4分（经常）
5分（总是）
遇冷热异味易咳喘、喷嚏
鼻敏感，易塞流清涕
皮肤划痕症
易食物/药物过敏
皮肤易起疹瘙痒
有过敏家族史
先天缺陷或禀赋不足
47. 特禀质判定结果
是（≥40分）
倾向是（30—39分）
否（<30分）
48. 你的体质判定结论
表三：西医诊断记录表
一、高血压
49. 诊断状态
疑似
已确诊
未诊断
50. 诊断标准
诊室血压 ≥ 140/90 mmHg
家庭自测血压 ≥ 135/85 mmHg
51. 主要临床表现
头晕头痛
心悸
耳鸣
视力模糊
52. 高血压其他临床表现
53. 高血压辅助检查结果
血压测量值：
24小时动态血压监测结果：
二、冠心病
54. 诊断状态
疑似
已确诊
未诊断
55. 诊断标准
典型心绞痛症状
心电图显示ST-T改变
冠脉CTA或造影结果异常
56. 主要临床表现
胸闷胸痛
活动后气促
心悸
57. 冠心病其他临床表现
58. 冠心病辅助检查结果
心电图检查结果：
心脏彩超检查结果：
冠脉CTA检查结果：
三、高血脂
59. 诊断状态
疑似
已确诊
未诊断
60. 诊断标准
总胆固醇 (TC) ≥ 5.2 mmol/L
甘油三酯 (TG) ≥ 1.7 mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) ≥ 3.4 mmol/L
61. 主要临床表现
多无症状
皮肤黄色瘤
角膜老年环
62. 高血脂其他临床表现
63. 高血脂辅助检查结果
TC: mmol/L
TG: mmol/L
LDL-C: mmol/L
HDL-C: mmol/L
四、类风湿关节炎
64. 诊断状态
疑似
已确诊
未诊断
65. 诊断标准
关节肿痛持续 ≥ 6周
晨僵时间 ≥ 1小时
类风湿因子 (RF) 或抗CCP抗体阳性
66. 主要临床表现
对称性关节肿痛
晨僵
关节畸形
67. 类风湿关节炎其他临床表现
68. 类风湿关节炎辅助检查结果
类风湿因子 （RF）： IU/mL
抗CCP抗体：
血沉 （ESR）： mm/h
C反应蛋白 （CRP）： mg/L
五、消化系统疾病
69. 诊断状态
疑似
已确诊
未诊断
70. 初步诊断疾病名称/类型（如：慢性胃炎、胃食管反流病等）
71. 主要临床表现
腹痛
腹胀
恶心呕吐
反酸嗳气
大便异常
72. 消化系统疾病其他临床表现
73. 消化系统疾病辅助检查结果
胃镜检查结果：
肠镜检查结果：
腹部超声检查结果：
74. 您对本次健康评估问卷的填写有何补充说明或其他健康相关情况需要告知我们
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