X区留守儿童隔代教育问题调查问卷（儿童填写）

亲爱的小朋友：

你好呀！很高兴能邀请你参与这次小调查。我们想听听你平时和爷爷奶奶/外公外婆一起生活的小趣事、小想法，所有回答都没有对错之分，你只需要按照心里最真实的想法填写就好啦。你的小秘密我们会严格保密，只用来做学习研究哦！填写这个问卷不会花费你太多时间，谢谢你的配合呀！

1. 您的年龄是:__岁

2. 您的性别是？

男女

3. 您就读的年级是__

4. 你有兄弟姐妹吗

有，兄弟__人，姐妹__人没有不清楚

5. 您家庭的经济情况是

很好好一般差很差

6. 您的物质生活是否得到基本满足

是否

7. 您多长时间能吃一次肉蛋奶等营养品

每天一周一个基本没吃过

8. 您认为您的家人之间相处的很吗

很好比较好一般比较差很差

9. 您父母外出的地点是

外省，__省省内非本市，__市本市国外

10. 您父母的回家频率是

每年回家一次每两到三年回家一次常年不回家其他__

11. 您多长时间和父母沟通一次

每天每周每一到两个月三个月以上不固定

12. 您和父母沟通交流的方式是

打电话视频聊天其他

13. 您认为父母外出对您最大的影响是

感到孤独生活上缺乏照顾学习没人辅导认为自己被抛弃没有影响其他影响

14. 您父母最关心您的哪些方面

身体生活学习其他

15. 照顾您日常生活起居的监护人是

祖父母叔伯等亲戚哥哥姐姐其他:如邻居帮忙监护和独居无人监护等

16. 监护人与您沟通交流的情况是

经常主动找您偶尔主动找您从不主动找您其他

17. 您平常主动与人交流吗

经常偶尔从不，理由是__其他

18. 您平时想念的人是

爸爸妈妈（外）祖父母兄弟姐妹其他

19. 在您生活中遇到麻烦或困难时，您选择的求助对象是

（外）祖父母老师同学叔伯等亲戚兄弟姐妹自己解决其他

20. 学习有困难您请教的人是

老师同学监护人自己解决对困难不管不问

21. 您在学校参加活动的情况是

经常参加偶尔参加从不参加

22. 您平时在生活、学习等方面的烦恼是

心里话无人倾诉缺少陪伴、无聊对周围人看法敏感不喜欢说话，表达能力不好作业太多其他

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