老年人心理诉求与健康需求调查问卷
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60岁以下
B. 60-69岁
C. 70-79岁
D. 80岁及以上
3. 您的学历:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专/本科
E. 研究生及以上
4. 您目前的居住情况:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 其他:
5. 您的自理能力如何?
A. 完全自理
B. 半自理
C. 不能自理
6. 您目前患有慢性病吗?
A. 否
B. 是,请列举:
7. 您平时的情绪状态如何?
A. 积极乐观
B. 比较平静
C. 偶尔感到孤独或焦虑
D. 经常感到压抑或低落
8. 您是否愿意与他人分享自己的心情或烦恼?
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 不太愿意
D. 完全不愿意
9. 您平时主要通过哪些方式缓解情绪或寻求情感支持?(可多选)
A. 与家人沟通
B. 与朋友聊天
C. 参加社区活动
D. 寻求专业心理咨询
E. 通过爱好(如书法、音乐、养花等)
F. 其他:
10. 您是否参加过社区组织的心理健康讲座或活动?
A. 经常参加
B. 偶尔参加
C. 从未参加过
D. 不知道有此类活动
11. 您是否经常参与社区组织的活动(如文体活动、志愿活动等)?
A. 经常参与
B. 偶尔参与
C. 很少参与
D. 从未参与
12. 您认为社区是否为老年人提供了足够的社会支持?
A. 非常足够
B. 比较足够
C. 一般
D. 不够
E. 非常不够
13. 您希望社区提供哪些类型的老年人社交支持服务?(可多选)
A. 老年兴趣小组(如书画、合唱、舞蹈等)
B. 老年人互助小组
C. 邻里关怀服务
D. 志愿者陪伴服务
E. 其他:
14. 您是否了解社区提供的健康服务(如健康讲座、义诊、健康档案等)?
A. 非常了解
B. 比较了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
15. 您对社区健康服务的满意度如何?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
16. 您希望社区增加哪些健康服务?(可多选)
A. 定期健康体检
B. 心理健康咨询
C. 慢性病管理指导
D. 营养膳食指导
E. 康复训练指导
F. 其他:
17. 您认为老年人在心理健康方面面临的主要困难是什么?(可多选)
A. 孤独感强
B. 缺乏倾诉对象
C. 自我价值感降低
D. 对疾病和衰老的担忧
E. 家庭关系紧张
F. 其他:
18. 您对社区如何更好地满足老年人的心理诉求有哪些建议?(请简要说明)
19. 您认为政府和社会应如何更好地支持老年人的心理健康?(请简要说明)
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