小天鹅“ 21暑1班”家庭教育问卷调查表

尊敬的家长：

您好！为了更好地了解学生在家庭中的学习和生活状态，以便学校提供更有针对性的支持，我们设计了这份问卷。所有信息仅用于教育支持，请根据实际情况填写。感谢您的参与！

1. 宝贝姓名：_________

2. 您认为当前与孩子的亲子关系整体融洽程度如何？

特别融洽，经常一起聊天开玩笑挺不错的，大部分时间都挺好一般，平平淡淡，各有各的忙有点紧张，说多了容易拌嘴比较头疼，感觉沟通不太顺畅

3. 根据您的观察，孩子近期对学校学习（包括功课、考试等）表现出以下哪种情绪或态度最为符合？

主动积极型：对学习有自发兴趣，能主动规划，将学习视为探索和挑战。任务驱动型：能按要求完成学习任务，但更多是出于责任或要求，缺乏内在热情。压力疲惫型：明显感到压力大、疲惫，时常抱怨，但在督促下仍会完成学习。回避抗拒型：经常拖延、找借口逃避学习，情绪抵触，甚至公开表达不愿上学。放弃躺平型：已出现厌学情况，经常请假或休学的情况。

4. 在教育和陪伴孩子成长的过程中，您目前觉得最大的挑战或困扰是什么？（可以多选）

工作太忙，陪伴时间不够不知道怎么跟孩子有效沟通孩子学习动力不足，不知如何引导孩子情绪管理问题，不知道如何引导家庭教育理念不统一父母有一方缺席教育

5. 您是否希望学校提供相关支持与帮助（如家庭教育指导、心理疏导、学习习惯培养等）？

非常愿意，我们正需要这样的支持。比较愿意，可以根据具体内容看看。暂时不太需要，我们还可以自己应对。完全不需要。

您孩子对电子产品的依赖程度属于以下哪种情况？

基本不接触或很少接触自己把握时间有分寸，能主动停止需要家长从旁提醒或监督一直玩，机不离手，难以自主停止已经沉迷于电子产品，家长无法控制

7. 在家庭教育中家长有哪些自我提升的行为？

阅读关于家庭教育的书籍经常线上关注家庭教育公众号或学习网课等会付费线上或线下报课学习很少学习

在您4-6岁孩子的成长过程中，您观察到或正在面对以下哪些方面的挑战？（可多选，7岁往上可不填）

情绪管理（如脾气急躁、哭闹、情绪波动大）行为与规则意识（如顶嘴、拖延、不遵守指令）社交能力（如不愿分享、交往冲突、胆小退缩）生活习惯（如挑食、晚睡、依赖、沉迷电子产品）学习与注意力（如畏难、放弃、注意力不集中）心理与安全感（如分离焦虑、怕黑、过度粘人）目前没有明显挑战

9. 根据您最近的观察，您是否感觉孩子可能正在经历情绪低落、兴趣减退、学业压力、情感障碍等类似抑郁状态的困扰？

是的，有明显且持续的表现，我非常担心。有一些迹象，但我不能完全确定。偶尔情绪不好，但总体正常。没有，孩子情绪状态看起来平稳良好。

10. 在过去的几个月里，您是否观察到孩子经历过以下感到不舒服或受伤害的事情？

被同学嘲笑、取难听外号，或听到恶意的谣言。被同学故意排挤、孤立，不让参与集体活动。被同学推搡、踢打，或其他身体上的欺负。不太了解孩子在学校的情况是否因老师的教育或批评让孩子有负担或害怕以上情况都没有，我感觉在学校是安全和被尊重的。

11. 您对学校在支持孩子成长方面还有哪些建议或期待？

问卷结束，感谢您的真诚反馈！

您的每一份回答都将帮助我们更好地陪伴孩子成长

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