哮喘患者问卷调查

一、吸入药物依从性量表

1.在过去的7天里，你忘记按时使用吸入药物的频率是:

总是超过半数时间约半数时间少于半数时间从未

2.你忘记使用吸入药物:

总是经常有时很少从未

3.当自我感觉良好时，你会停止使用吸入药物:

总是经常有时很少从未

4.在周末或度假时，你会停止使用吸入药物:

总是经常有时很少从未

5.当你感到焦虑或情绪低落时，你会停止使用吸入药物:

总是经常有时很少从未

6.你因为会引起副作用而停止吸入治疗:

总是经常有时很少从未

7.你觉得对病情没有什么帮助而停止使用吸入药物:

总是经常有时很少从未

8.你的吸入药物使用量比医生处方的要少:

总是经常有时很少从未

9.因为认为会干扰日常生活或工作而停止使用吸入药物:

总是经常有时很少从未

10.由于经济方面的困难你停止使用吸入药物:

总是经常有时很少从未

二、失眠严重程度指数（ISI）

1.入睡困难

没有轻度中度重度极重度

2.难以维持睡眠

没有轻度中度重度极重度

3.太早醒来

没有轻度中度重度极重度

4.对自己过去2个星期的睡眠状况满意度

非常满意很满意满意不满意非常不满意

5.睡眠问题妨碍自己日常功能的程度(如日间疲劳、处理工作/日常事务的能力、集中力、记忆、情绪等)

完全没有妨碍少许妨碍颇为妨碍非常妨碍极为妨碍

6.睡眠问题在降低生活质量上，在他人看来明显吗?

完全不明显仅有一些颇为明显非常明显极为明显

7.对现在自己的睡眠有忧虑/苦恼吗?

完全没有忧虑/苦恼少许忧虑/苦恼颇为忧虑/苦恼非常忧虑/苦恼非常大忧虑/苦恼

三、医院焦虑抑郁量表

1、我感到紧张(或痛苦)

几乎所有时候大多数时候有时根本没有

2、我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

肯定一样不像以前那样只有一点基本上没有了

3、我感到有点害怕，好像预感有什么可怕事情要发生

非常肯定和十分严重是有，但并不太严重有一点，但并不使我烦恼根本没有

4、我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

我经常这样现在已经不大这样了现在肯定是不太多了根本没有

5、我的心中充满烦恼

大多数时间常常如此时时，但不经常偶然如此

6、我感到愉快

根本没有并不经常有时大多数

7、我能够安闲而轻松地坐着

肯定经常并不经常根本没有

8、我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣

肯定并不像我应该做到的那样关心我可能不是都非常关心我仍像以往一样关心

9、我有点坐立不安，好像感到非要活动不可

确实非常多是不少并不很多根本没有

10、我对一切都是乐观地向前

差不多是这样做的并不完全是这样做的很少这样做几乎从来不这样做

11、我有一种恐慌感

确实很经常时常并非经常根本没有

12、我好像感到情绪在渐渐低落

几乎所有时间很经常有时根本没有

13、我感到有点害怕，好像某些事情在往坏的方向发展

根本没有有时很经常非常经常

14、我能安静地欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

常常有时并非经常很少

四、营养情况

1、疾病状态

正常营养需求髋骨折、肝硬化、COPD、血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤、慢性疾病急性发作或有并发症慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗，病人虚弱但不需卧床，蛋白质需要量轻度增加，但可以通过口服或其他方式来补充。腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液恶性肿状态瘤患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。颅脑损伤、骨髓移植、监护病患(APACHE>10分)患者在卧床并靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

2、营养状态

正常营养状态3个月内体重减轻>5%;近一周进食量为正常食物需求的51%-75%2个月内体重减轻>5%;近一周进食量为正常食物需求的26%-50%1个月内体重减轻>5%;近一周进食量为正常食物需求的0%-25%;BMI<18.5kg/m²伴一般临床状况差

3、年龄

<70岁≥70岁

五、哮喘生活质量量表 (AQLQ)

1.在过去的两周内你有多少时间由于你的哮喘而觉得呼吸急促

所有时间绝大部分时间经常有些时候很少时间几乎没有没有

2.在过去的两周内你有多少时间由于灰尘而感到烦恼或不得不避开这种环境

所有时间绝大部分时间经常有些时候很少时间几乎没有没有

3.在过去的两周内你有多少时间因为哮喘而觉得烦恼

所有时间绝大部分时间经常有些时候很少时间几乎没有没有

4.在过去的两周内你有多少时间因为咳嗽而感到烦恼

所有时间绝大部分时间经常有些时候很少时间几乎没有没有

5.在过去的两周内你有多少时间因为身边没有哮喘药物可用而感到害怕

所有时间绝大部分时间经常有些时候很少时间几乎没有没有

6.在过去的两周内你有多少时间出现胸部紧缩感或胸部沉闷感

所有时间绝大部分时间经常有些时候很少时间几乎没有没有

7.在过去的两周内你有多少时间因为香烟雾而感到烦恼或不得不避开这种环境

所有时间绝大部分时间经常有些时候很少时间几乎没有没有

8.在过去的两周内你有多少时间因为你的哮喘而晚上难以入睡

所有时间绝大部分时间经常有些时候很少时间几乎没有没有

9.在过去的两周内你有多少时间因为哮喘而感到担忧

所有时间绝大部分时间经常有些时候很少时间几乎没有没有

10.在过去的两周内你有多少时间胸部出现哮鸣音

所有时间绝大部分时间经常有些时候很少时间几乎没有没有

11.在过去的两周内你有多少时间因为天气或空气污染而感到烦恼或不得不避免外出

所有时间绝大部分时间经常有些时候很少时间几乎没有没有

12.在过去的两周里，哮喘如何影响你的强体力活动(如仓促之时、锻炼、跑步上楼梯、体育运动)？

完全受限制严重受限制很受限制中等受限制有限受限制很少受限制完全不受限制

13.在过去的两周里，哮喘如何影响你的中等体力活动(如走路、干家务、做园艺活、购物、爬楼梯)?

完全受限制严重受限制很受限制中等受限制有限受限制很少受限制完全不受限制

14.在过去的两周里，哮喘如何影响你的社交活动(如谈话、与宠物或孩子玩耍、拜访朋友或亲戚)?

完全受限制严重受限制很受限制中等受限制有限受限制很少受限制完全不受限制

15.在过去的两周里，哮喘如何影响你的与工作有关的事物(在工作时你必须做的任务)?

完全受限制严重受限制很受限制中等受限制有限受限制很少受限制完全不受限制

六、哮喘控制测试 (ACT)

1、在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动?

所有时间大多数时候有些时候极少时候没有

2、在过去4周内，您有多少次呼吸困难?

每天不止一次1天一次每周3~6次每周1-2次完全没有

3、在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、每周2~3个晚上胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上醒比平时早醒?

每周4个晚上或更多每周2~3个晚上每周1次1~2次没有

4、过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?

每天3次以上每天1~2次每周2~3次每周1次或更少没有

5、您如何评估您过去4周内您的哮喘控制情况?

没有控制控制很差有所控制控制良好完全控制

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