个人健康档案自动采集问卷

1. 1. 姓名【单行文本，必填】

2. 2. 性别【单选：男/女/不便说明，必填】

3. 3. 出生日期【日期，必填】

4. 4. 手机号码【手机号，必填】

5. 5. 紧急联系人电话【手机号，必填】

6. 6. 身高(cm)【数字填空，必填】

7. 7. 体重(kg)【数字填空，必填】

8. 8. 血压(mmHg)【数字填空：收缩压__ / 舒张压__，必填】

9. 9. 既往确诊疾病【复选：高血压/糖尿病/冠心病/无/其他，必填】

10. 10. 过敏史【单选：无/药物/食物/其他，必填】

11. 11. 当前是否用药【单选：是/否，必填】

12. 12. 每周运动频率【单选：几乎不/1-2次/≥3次，必填】

13. 13. 每日睡眠时间【单选：<6小时/6-8小时/>8小时，必填】

14. 14. 近1年是否体检【单选：是/否，必填】

15. 15. 信息真实性声明【单选：同意/不同意，必填】

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