小班幼儿生活自理能力调查问卷
亲爱的幼儿家长：
您好！我是石河子大学学前教育专业的一名本科生，正在进行有关幼儿自理能力方面的研究。本问卷主要由负责照管幼儿生活起居的家长填写，结果仅作为研究参考，对个人信息严格保密。答案没有对错之分，请您放心填写，十分感谢您的合作！
一、基本信息
1. 幼儿性别
男孩
女孩
2. 幼儿出生于几几年几月
3. 幼儿父亲的年龄
4. 幼儿母亲的年龄
5. 幼儿父亲的学历
高中及以下
大专
本科
硕士
博士
6. 幼儿母亲的学历
高中及以下
大专
本科
硕士
博士
7. 幼儿主要生活照管人是
父母
祖父母或外祖父母
保姆
其他
8. 该幼儿是
独生子女
非独生子女
9. 家庭结构
核心家庭（父母和孩子）
单亲（只和父亲或母亲）
重组家庭
扩大家庭（祖父母或外祖父母等一起居住）
10. 您认为现阶段培养幼儿的哪项能力更重要
文化知识
生活自理能力
良好的性格
兴趣爱好
其他
二、基本问题，请根据孩子实际情况进行填写
11. 自己洗脸
不能做到
1
2
3
完全能做到
12. 自己刷牙
不能做到
1
2
3
完全能做到
13. 洗手前可以自己挽起袖子
不能做到
1
2
3
完全能做到
14. 自己用肥皂洗手，并冲洗干净
不能做到
1
2
3
完全能做到
15. 洗完手后可以自己用毛巾擦干
不能做到
1
2
3
完全能做到
16. 有便意主动表达
不能做到
1
2
3
完全能做到
17. 大小便时能自己脱下、提起裤子
不能做到
1
2
3
完全能做到
18. 会在便池内大小便
不能做到
1
2
3
完全能做到
19. 便后自己主动冲水
不能做到
1
2
3
完全能做到
20. 大小便后能自己整理好衣服
不能做到
1
2
3
完全能做到
21. 自己会洗袜子等小件个人物品
不能做到
1
2
3
完全能做到
22. 自己会洗脚
不能做到
1
2
3
完全能做到
23. 自己会及时擦鼻涕，擦汗
不能做到
1
2
3
完全能做到
24. 自己洗澡（自己打香皂、搓、擦），或需少量帮助
不能做到
1
2
3
完全能做到
25. 将用过的物品放回原处
不能做到
1
2
3
完全能做到
26. 自己进餐，不用大人喂
不能做到
1
2
3
完全能做到
27. 吃饭时不撒饭
不能做到
1
2
3
完全能做到
28. 吃饭时不离开座位
不能做到
1
2
3
完全能做到
29. 自己会剥橘子、香蕉等皮
不能做到
1
2
3
完全能做到
30. 自己吃鸡蛋、鹌鹑蛋会剥皮
不能做到
1
2
3
完全能做到
31. 饭后收拾自己的餐具
不能做到
1
2
3
完全能做到
32. 饭后自己清理桌面
不能做到
1
2
3
完全能做到
33. 饭后能用抹布擦桌子
不能做到
1
2
3
完全能做到
34. 按照自己的需要，能自己取杯子喝水
不能做到
1
2
3
完全能做到
35. 喝水时不弄湿衣服
不能做到
1
2
3
完全能做到
36. 不用别人陪伴独立入睡
不能做到
1
2
3
完全能做到
37. 睡醒后安静不哭闹
不能做到
1
2
3
完全能做到
38. 尿床后及时主动告诉大人
不能做到
1
2
3
完全能做到
39. 能分清衣裤的前后里外
不能做到
1
2
3
完全能做到
40. 自己能一一对应的系（解）扣子
不能做到
1
2
3
完全能做到
41. 自己会拉拉链
不能做到
1
2
3
完全能做到
42. 自己会穿钻头上衣
不能做到
1
2
3
完全能做到
43. 自己会穿脱裤子
不能做到
1
2
3
完全能做到
44. 自己会穿脱鞋子（分清左右）
不能做到
1
2
3
完全能做到
45. 自己会穿脱袜子
不能做到
1
2
3
完全能做到
46. 自己会叠衣服
不能做到
1
2
3
完全能做到
47. 尿湿裤子自己及时告诉成人更换
不能做到
1
2
3
完全能做到
48. 自己简单理顺头发
不能做到
1
2
3
完全能做到
49. 不憋尿，不尿床
不能做到
1
2
3
完全能做到
50. 入园离园时，不用成人抱
不能做到
1
2
3
完全能做到
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