肛肠疾病-膳食调查问卷
您好！
为我院优化肛肠疾病患者的饮食结构提供指导，我院现有一项针对肛肠疾病患者的膳食调查。本次调查的目的主要在于调查您平日的饮食。对于您提供的资料，仅用于内部学术研究，信息绝对保密。为保证调查研究的准确性，请您一定根据实际情况填写，问卷中的选择题除了特别注明“可多选”的题目外，其余均只选择一个最佳答案，并在对用的答案序号上打勾，请不要遗漏问题，真诚感谢您的配合！
1. 姓名
2. 床号
3. 联系方式
4. 性别
男
女
5. 年龄
6. 学历
7. 婚姻状况
已婚
未婚
离异
8. 身高
9. 体重
10. 收入水平
11. 吸烟状况
有
无
12. 烟龄多少年
13. 每天多少支
14. 饮酒频率
有
无
15. 酒龄多少年
16. 每天多少两
17. 职业
18. 在本地居住或工作时间
＜1年
≥1年
19. 请问您是否存在以下状况：
a.患有炎症性肠病、结直肠癌等已知的严重影响肠道功能的疾病
b.正在妊娠或处于产后6个月内
是
否
20. 本次疾病诊断
内痔
外痔
混合痔
肛裂
肛周脓肿
高位肛瘘
低位肛瘘
肛周湿疹
藏毛窦
直肠脱垂
21. 请问您是否有肛肠类疾病家族遗传史（包括但不限于痔疮、肛周脓肿、肛瘘、克罗恩病、炎性肠病等）
是
否
22. 请列出
23. 宗教信仰
有
无
24. 请列出
25. 是否为素食主义者
是
否
26. 您的工作情况
轻松
一般
较紧张
紧张
27. 生活规律性
不规律
偶尔不规律
很有规律
28. 您的睡眠情况
长期不足
偶尔不足
基本充足
29. 工作环境
高温高湿
普通环境
第一部分：
请根据您的实际情况填写您近7天的体力活动情况。
30. 最近七天内，您有几天做了剧烈的体育运动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？
是
无相关体育活动
31. 每周___天
32. 在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？每天___小时
33. 最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品，以平常的速度骑车或者打双人网球？请不要包括走路
是
无适度体育活动
34. 每周
天
35. 在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？每天___小时
36. 最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？
是
没有步行
37. 每周
天
38. 在这其中一天您通常花多少时间在步行上？每天___小时
39. 最近七天内，工作日里有多久时间是坐着的？每天___小时
第二部分：
请根据自己的实际情况回答自己最近一年的情况。
40. 您一般每天吃几餐？
1
2
3
4
5
6
41. 您一般每天吃几餐您一般每周在家吃几天饭？
1
2
3
4
5
6
7
42. 一般情况下早餐在哪里吃？
家
食堂
餐馆或街头
不吃
43. 一般情况下午餐在哪里吃？
家
食堂
餐馆或街头
不吃
44. 一般情况下晚餐在哪里吃？
家
食堂
餐馆或街头
不吃
45. 您喜欢油腻还是清淡？
油腻
清淡
适中
不清楚或确定
46. 您喜欢偏咸还是偏淡口味？
偏咸
偏淡
适中
不清楚或不确定
47. 您是否经常吃辛辣食物（此处辛辣食物的定义包括：新鲜辣椒、干辣椒、辣椒油、酱料、咖喱以及烹饪制品直接加入，也包括吃饭的时候加入辣椒油）？
6-7天/周
3-5天/周
1-2天/周
偶尔
从不/几乎从不
48. 您在进餐过程中的饮水习惯？
餐前饮水
餐中饮水
餐后立即饮水
餐后1小时饮水
第三部分：
请回忆过去一年以内以下食物的食用次数和平均每次的食用量。
选项说明：
食物摄取量由少到多分为：极少，较少，稍少，一般，稍多，较多，很多，极多
食物摄取频率又少到多分为：偶尔，一般，经常
49. 米类：食用大米米饭的次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
50. 米类：每次大米米饭的食用量是（一碗约2两）
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
51. 米类：食用大米粥、稀饭的次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
52. 米类：每次大米粥、稀饭的食用量是：（一碗白粥2两）
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
53. 小麦面粉：食用馒头、面条、花卷、饼、面包的次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
54. 小麦面粉：每次馒头、面条、花卷、包子、饼、面包的食用量是：
一个馒头__两，一个花卷__两，一个包子__两，一块饼__两，一碗面条__两
一片面包__两
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
55. 薯类：食用红薯、土豆、山药、芋头等的次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
56. 薯类：每次红薯、土豆、山药、芋头等的食用量是（按生重量计算）：
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
57. 油炸面食：食用油条、油饼、方便面、炸糕、麻团等的次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
58. 油炸面食：食用油条、油饼、方便面、炸糕、麻团等的食用量是：
一根油条1两，一个油饼1两，一包方便面2两，一个炸糕1两
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
59. 烧烤：食用烤串、烤肉的次数
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
60. 烧烤：食用烤串、烤肉的食用量是：
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
61. 豆制品：食用豆制品类（如豆腐、豆腐干、素鸡等）的次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
62. 豆制品：每次食用豆制品类的量：
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
63. 肉类：食用红肉类（如猪、牛、羊肉）次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
64. 肉类：每次红肉类的食用量是：
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
65. 肉类：近一年内最常吃的红肉：
猪肉
羊肉
牛肉
66. 肉类：食用家禽类（如鸡、鸭、鹅肉）次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
67. 肉类：每次家禽类菜肴的食用量是：
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
68. 肉类：近一年内最常吃的家禽肉类：
鸭肉
鸡肉
鹅肉
69. 水产品：食用水产品（如：虾，鱼，贝类，螃蟹等）的次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
70. 水产品：每次食用水产品菜肴的食用量：
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
71. 水产品：近一年内最常吃的水产品：
虾
鱼
贝类
螃蟹
72. 奶与奶制品：食用鲜奶、酸奶、奶粉、奶酪的次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
73. 奶与奶制品：每次鲜奶、酸奶、奶粉、奶酪的食用量：
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
74. 奶与奶制品：近一年最常吃的奶与奶制品：
鲜奶
酸奶
奶粉
奶酪
75. 蛋类：食用蛋类（如：鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋等）次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
76. 蛋类：每次蛋类的食用量：
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
77. 蛋类：近一年最常吃的蛋类：
鸡蛋
鸭蛋
鹅蛋
鹌鹑蛋
78. 新鲜蔬菜：食用叶菜类、嫩茎、花菜（如白菜、菠菜、生菜、茼蒿、芹菜、菜花等）次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
79. 新鲜蔬菜：每次食用叶菜类、嫩茎、花菜的量是：
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
80. 新鲜蔬菜：近一年经常吃的叶菜类、嫩茎、花菜（多选）：
菠菜
大白菜
小白菜
圆白菜
芹菜
小油菜
油麦菜
茼蒿
西兰花
菜花
娃娃菜
香菜
81. 新鲜蔬菜：食用瓜茄类（如茄子、西红柿、黄瓜、辣椒、甜椒、冬瓜等）次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
82. 新鲜蔬菜：每次食用瓜茄类菜肴的量是：
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
83. 新鲜蔬菜：食用瓜茄类（如茄子、西红柿、黄瓜、辣椒、甜椒、冬瓜等）次数：
茄子
西红柿
辣椒
甜椒
冬瓜
西葫芦
油麦菜
苦瓜
丝瓜
南瓜
黄瓜
84. 新鲜蔬菜：食用根茎类蔬菜（如萝卜、莲藕、茭白等）的次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
85. 新鲜蔬菜：食用根茎类蔬菜的量：
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
86. 新鲜蔬菜：近一年经常吃的根茎类蔬菜（多选）：
白萝卜
青萝卜
胡萝卜
莲藕
牛蒡
茭白
荸荠
87. 腌制蔬菜：食用腌制蔬菜（如咸芥菜头、酱黄瓜、榨菜、豆腐乳等）次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
88. 腌制蔬菜：食用腌制蔬菜的量：
极少（0-10g）
很少（10-20g）
较少（20-30g）
一般（40g-1两）
稍多（1两-2两）
较多（2两-3两）
很多（3-4两）
极多（4-5两及以上）
不食用
89. 新鲜水果：食用水果（如苹果、梨、桃、葡萄、香蕉、西瓜等）的次数：
从不吃
偶尔（每月少一次）
偶尔（每月1至3次）
一般（每周1-2次）
一般（每周3次）
一般（每周4次）
一般（每周5次）
一般（每周6次）
经常（每天1次）
经常（每天2次）
经常（每天3次以上）
90. 新鲜水果：每次食用水果的量是：
很少（1两及以下）
较少（1-2两）
一般（2-3两）
较多（3-4两）
很多（4-5两及以上）
不食用
91. 新鲜水果：近一年经常吃的水果（多选）：
香蕉
西瓜
桃
葡萄
苹果
梨
橘子
橙子
为持续优化我科的医疗服务品质，打造更贴合您需求的高端就医体验，接下来的问题关于您住院期间的感受，您可选择性填写，我们诚挚地邀请您结合自身的就诊经历，自由表达真实的想法与建议，您的反馈将是我们优化服务的重要依据，感谢您的支持与配合！
92. 您认为医护人员在日常护理、病情沟通、术后指导、人文关怀等方面，有哪些需要进一步提升的地方？
93. 住院流程中（如入院办理、检查预约与衔接、手术安排、出院结算等），是否存在繁琐、等待过久或不便的环节？若有，请详细描述。
94. 国际部的病房环境（如设施配置、卫生状况、隐私保护、安静度等）是否符合您对高端医疗服务的预期？有哪些细节可优化？
95. 关于餐食服务（如营养搭配、口味选择、送餐及时性等），您有哪些具体的感受或改进建议？
96. 作为国际部患者，您是否有需求未被满足？或对我们的服务有其他补充意见、建议？
再次感谢您抽出宝贵时间分享真实反馈！祝您早日康复，生活顺遂！
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