营养缺乏症调查问卷
本问卷用于了解营养缺乏相关情况，数据仅作实验分析，恳请如实填写，感谢配合！
一、基本信息
性别：
男
女
年龄段：
0-18岁
19-45岁
46-60岁
60岁以上
是否为特殊人群：
普通人群
孕妇/哺乳期
老年人
儿童
体重
二、膳食情况
三餐是否规律：
规律
偶尔漏餐
经常漏餐
是否挑食偏食
是
否
每天蔬菜+水果摄入量：
很少
适量
充足
三、身体症状
无任何不适
疲劳乏力
头晕眼花
皮肤干燥
口角开裂
腿抽筋
儿童生长迟缓/食欲不振
四、其他
是否做过营养检测提示缺乏
未做
无缺乏
缺乏
是否补充营养素制剂
是
否
3. 您的面色、唇色、眼睑结膜是否比以往显得苍白？
否
是，略有感觉
是，非常明显
4. 您是否在进行轻微活动（如爬楼梯、快走）后感到心慌、气短？
从未
偶尔
经常
总是
5. 您是否有食欲减退，或对某些非营养性物质（如冰、泥土）有特殊嗜好（异食癖）？
6. 您是否感觉手脚冰凉，比他人更怕冷？
否
是
您是否有以下习惯？
饭前或饭后立即饮用浓茶或咖啡
长期素食（完全不吃任何动物性食物
为控制体重而严格节食
您是否经常感到疲劳、乏力、精力不足，即使睡眠充足也难以缓解？
偶尔
经常
从未
总是
每日用餐次数
A 1-2餐
B 2-3餐
C 3餐
D 3餐+零食/加餐
过去一年内，您的体重变化幅度约为？
A 基本稳定（±3kg以内）
B 增加3-5kg
C 增加5kg以上
D 减少3-5kg
E 减少5kg以上
您通过什么食物补充维生素A？
A 动物内脏
B 肉类
C 蛋类
D 蔬菜（如菠菜，西蓝花）
E 水果（如芒果）
F 其他
您每周食用富含维生素B的食物（如全谷物、瘦肉、蛋类）的频率是？
A 每天一次或更多
B 每周3-5次
C 每周1-2次
D 几乎不食用
您通过哪些方式补充维生素C？（可多选）
A 新鲜水果（如柑橘类）
B 蔬菜（如青椒、西兰花）
C 维生素C片剂
D 未刻意补充
E 其他
您通过哪些食物补充维生素D？
A 动物性食物（脂肪鱼类，动物内脏等）
B 植物性食物（鲜香菇，平菇等）
C 补充剂
您每周食用鱼类或海产品的频率是？
A 每周3次以上
B 每周1-2次
C 每月1-2次
D 几乎不食用
每日蛋白质（牛奶)摄入量
A ＜100ml
B 100-200ml
C 200-300ml
D ＞300ml
您每周晒太阳时长
A ＜1小时
B 1-3小时
C 3-5小时
D ＞5小时
您是否经常感到疲劳或肌肉无力？
A 是
B 否
您是否出现过以下与维生素缺乏相关的体征？（可多选）
A 干眼/夜盲
B 皮炎/脚气
C 牙龈出血或过敏
D 关节炎/佝偻病
E 其他
您是否经常出现以下情况？（可多选）
A 口腔溃疡
B 注意力难以集中
C 缺乏精力
D 关节疼痛
E 其他
您认为以下哪些因素可能影响您的营养状况？（可多选）
A 饮食不规律
B 消化吸收问题
C 药物使用
D 特殊生理阶段（如孕期、更年期）
请按重要性排序您获取维生素的主要途径（1为最重要，4为最不重要）
A 天然食物
B 营养补充剂
C 强化食品
D 日晒（仅限维生素D）
吃红肉（猪、牛、羊肉）频率？
每天
每周（1-2次）
每周（3-4次）
从来不吃
吃动物肝脏/血制品次数
每月≥2次
每月一次
很少吃
从来不吃
吃深绿色蔬菜（菠菜、油菜等次数
每天
经常
偶尔
很少
吃富含维生素C的水果（柑橘、猕猴桃、鲜枣等）次数
每天
偶尔
经常
很少
吃豆类及豆制品次数
每天
偶尔
经常
很少
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