高原空间站短时体验问卷
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1. 您当前所处高原空间站位置（请询问陪同工作人员）
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄段
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60岁以上
4. 您是否世居高原人群（世居海拔>3000m地区）
是，我是高原本地居民
否，我是平原人群
5. 您来自于哪里
6. 您来到高原多久了
不到1个星期
不到1个月
不到3个月
超过3个月
7. 您之前是否来过高原（海拔>3000m地区）
是
否
8. 您上一次来高原是什么时候（大概年月即可）
9. 您进入本空间站前是否有高原反应症状
无任何不适
轻度头痛头晕，食欲不振，但不影响正常活动
中度头痛头晕，恶心呕吐，心慌气短
重度头痛头晕，频繁呕吐，丧失行动能力
10. 您在进入高原空间站后，身体状况是否得到改善
无任何改善
高原反应症状得到一定缓解
高原反应症状得到完全消除
进入前无明显高反，进入后感觉舒适
11. 您来自于哪里
12.
您来到高原空间站的
缘由？
为了缓解从平原返回高原后产生的高原反应
为了缓解进入更高海拔产生的高原反应
为治疗或缓解慢性高原病症状
其他
13. 您进入本高原空间站前的高原反应症状
无任何高原反应症状
轻度头痛头晕，食欲不振，但不影响正常活动
中度头痛头晕，恶心呕吐，心慌气短
重度头痛头晕，频繁呕吐，丧失行动能力
14. 您在进入高原空间站后，身体状况有什么变化
高原反应症状得到完全消除
高原反应症状得到一定缓解
无任何改善
进入前无明显高反，进入后感觉舒适
反而出现“晕氧”等不适现象（如头晕、嗜睡、乏力、反应变慢等）
15.
您
希望
治疗或
缓解哪种慢性高原病症状？
慢性高原病综合征（长期疲乏、头痛头晕、记忆力减退）
高原红细胞增多症（血液指标异常，面色口唇紫红）
高原性心血管异常（高原高血压、心脏病相关症状）
与缺氧相关的严重睡眠障碍（长期失眠、睡眠呼吸紊乱）
其他
16.
进入高原空间站后，您感到慢性高原疾病改善程度是？
显著改善：症状基本消失或极大缓解，身体感受轻松
略有改善：症状有轻微好转，但变化不大
几乎无改善：症状与入住前相比没有明显变化
反而不适：如晕氧或原有症状加重
17. 您进出本空间站使用过渡舱时是否有不适症状
无任何不适反应
轻微耳闷，但基本可以忽略
明显耳闷，短暂失去听觉
耳朵刺痛，无法忍受
18.
您进出本空间站使用过渡舱时的可接受度
完全无法接受
较难接受
略不接受
勉强接受
比较接受
完全可以接受
19. 您在高原空间站内的体验海拔高度（请询问陪同工作人员）
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