青少年心理健康测评
你的性别是？
男
女
你父亲的学历是？
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
你母亲的学历是？
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
你的民族是？
彝族
汉族
其他
你的年龄是？
9岁及以下
10~14
15~18
19岁及以上
你父母婚姻状况是？
已婚（含正常共同生活、因务工等原因短期分居但婚姻关系存续）
离异（婚姻关系已解除，父母不共同生活）
分居（非务工原因，长期分开居住且婚姻关系未解除）
其他
是否为单亲家庭？
是
不是
是否为留守儿童（父母一方是否长期在外务工）？
是
不是
你家中有多少个兄弟姐妹（包括你）？
1
2
3
4
5个及以上
你现在就读的年级是？
小学
初中
高中/中专
你是班干部吗？
是
不是
你上一次的学习成绩（总分）在班中所处的水平是？
优秀（前10%）
良好（11%~30%）
中等（31%~70%）
待提高（71%以后）
第一部分:情绪状态评估（共 8 题）
我经常感到情绪低落，对原本喜欢的事提不起兴趣?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
面对考试、作业等压力时，我会过度紧张、心跳加速?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我容易因为小事发脾气，情绪波动很大?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我常常担心 “自己做得不够好”，难以放松?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
晚上入睡困难，或频繁醒来，睡眠质量差?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我觉得生活没意义，偶尔有 “不如不活” 的想法?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
遇到挫折时，我会长时间陷入沮丧，难以调整?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我对未来感到迷茫、害怕，觉得自己无法应对?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
第二部分:行为模式评估（共 7 题）
我会反复检查作业、书包等，不检查就担心出错?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我曾欺负、威胁他人，或故意破坏物品?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我难以集中注意力听课、写作业，容易走神?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我会隐瞒自己的错误，甚至撒谎掩盖?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我习惯拖延任务，直到最后一刻才开始行动?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我很少参加户外活动，更愿意独自待着?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我曾因沉迷电子产品（游戏、视频等）耽误学习?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
第三部分:社交与人际关系评估（共 6 题）
我害怕与人交流，遇到陌生人会紧张、回避?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我觉得同学 / 朋友不喜欢自己，担心被孤立?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我难以理解他人的情绪，不知道如何回应?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
与他人发生矛盾时，我会选择冷战而非沟通?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我很少主动交朋友，主要依赖他人主动接触?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我觉得父母 / 老师不理解自己，不愿向他们倾诉?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
第四部分:认知与自我认知评估（共 5 题）
我觉得自己不如别人，做什么都没信心?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
遇到问题时，我总觉得是自己的错，过度自责?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我对他人的话过度敏感，觉得是在批评自己?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我难以记住学习内容，注意力经常不集中?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
我觉得自己没有优点，对未来没有期待?
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比较符合
E. 完全符合
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