老年共病患者饮食行为影响因素研究

尊敬的参与者:
您好!我们正在开展一项关于老年共病患者饮食行为影响因素的学术研究。您将填写的内容主要包括基本信息、健康状况、饮食相关情况、家庭健康资本及短视频暴露情况等。完成问卷大约需要15–20分钟

本研究采取匿名方式,问卷不收集可直接识别您身份的信息。您提供的所有信息仅用于学术研究与统计分析,研究结果将以汇总形式呈现,不会披露个人信息。参与完全自愿,您可以在任何时候退出或停止作答,且不会产生任何不良影您的参与将为老年健康促进与营养支持提供重要参考。

勾选下方选项表示:您已阅读并理解上述内容,同意自愿参与本研究。

请选择

一、一般资料问卷
1.您的年龄(周岁)
2.您的性别
3.您的民族
4.您的受教育程度
5.您的婚姻状况
6.您的居住地
7.您的主要居住方式
8.您的主要经济来源
9.您的家庭人均月收入
10.您的体重(公斤)
11.您的身高(厘米)
12.您的吸烟情况
13.您的饮酒情况
14.共病种类数量
15.每日规律服用的药物数量
16.主要食物采购者
17.家中主要烹饪者
18.您的牙齿咀嚼功能
19.您的味觉/嗅觉变化情况
二、健康饮食动机量表
下面列举了关于人们可能调节饮食行为的原因, 请使用下面1--7的标度,来说明该原因与您的符合程度,并选出适当的数字
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 有点不符合
  • 一般
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 完全符合
1.准备健康的食物会让我高兴
2.健康饮食是其他人对我的期望
3.我喜欢尝试新的烹饪方式来制作健康的食物
4.健康饮食是保证长远健康生活的一种方法
5.我觉得自己必须要瘦
6.我不想为自己的外貌或体型感到自卑
7.其他人要求我健康饮食
8.健康饮食是我生活方式的一部分
9.健康饮食能让我感到满足
10.不健康的饮食会使我感到愧疚
11.如果我饮食不健康,我身边的人(例如伴侣或父母)会感到不高兴
12.周围的人唠叨着让我健康饮食
13.我认为值得去尝试控制自己的饮食行为
14.健康饮食是我想要的生活方式之一
15.如果我不能够控制自己的饮食行为,别人会耻笑我
16.控制饮食行为已经成为我的习惯
17.我认为我的健康饮食与其他的健康行为(如运动)是一致的
18.我相信健康饮食最终会让自身感觉更良好
19.我相信健康饮食是一个让自身感觉更良好的事情
20.我觉得烹饪健康的食物会让我感觉很有趣的
三、健康饮食行为量表
下面列举了关于人们可能调节饮食行为的原因, 请使用下面1--5的标度,来说明该原因与您的符合程度,并选出适当的数字。
  • 从不
  • 有时
  • 大多数时候
  • 经常
  • 一直
1.我吃水果
2.我吃蔬菜
3.我吃全谷物(如糙米、荞麦、藜麦、燕麦)
4.我吃低饱和脂肪和低胆固醇的食物(以清蒸、清炖为主的食物)
5.我吃单不饱和脂肪和多不饱和脂肪含量高的食物(例如,鱼,橄榄油,鳄梨,坚果和种子)
6.我使用如蜂蜜、椰子糖、枣等天然甜味剂
7.我喝水
8.我吃煮的、蒸的、烤的或水煮的食物
9.我吃瘦肉,如家禽、鱼和鸡蛋
10.我吃低脂乳制品(如低脂牛奶、酸奶、酸奶油、奶酪)
11.我吃豆类(如蚕豆、扁豆、豌豆、花生)
12.我吃精制谷物(如白米、白面包、白面粉)
13.我用白糖或人工甜味剂
14.我 吃 零 食 , 如 薯 片 、 巧 克 力 和 糖果
15.我喝加糖饮料,比如软饮料、果汁和运动饮料
16.我吃油炸过的食物(如炸薯条、炸鸡)
17.我吃冷冻和/或预包装的食物
18.我吃加工过的肉类,比如香肠、培根和/或冷盘
19.我在食物里加过量盐
20.我吃快餐
21.我吃糕点和/或烘焙食品(如牛角面包、派、蛋糕、松饼、布朗尼蛋糕)
22.我每周喝10杯以上含酒精的饮料(女性)或15杯以上含酒精的饮料(男性)
四、家庭健康资本问卷
请您根据自身实际情况进行填写
1.去年家庭年总收入(元)
2.去年家庭年总支出(元)
3.家庭医疗总费用(元)
4.医疗自付费用(元)
5.在健康管理方面支出(元)
6.您家里有以下仪器吗
7.到以下地点的方便程度
  • 不方便
  • 较不方便
  • 较方便
  • 方便
离家最近的医疗机构
离家最近的售卖新鲜食品的店铺
8.家庭成员发挥作用的频率
  • 几乎没有
  • 一年1-4次
  • 每月1-2次
  • 每周1-2次
  • 几乎每天
过去一年,家庭成员多久提供一次生活照料(互相提供生活照料)
过去一年,家庭成员多久问候关心(如聊天、探望、微信等)一次
9.最近一周,您和您家里所有成员一起身体体力活动的天数
10.对于您的家庭,您是否同意以下观点
  • 完全不同意
  • 不太同意
  • 比较同意
  • 非常同意
1.您的家庭比较关注健康相关的信息,比如健康讲座、健康类视频、健康类文章等
2.在您的家庭中,大家经常一起讨论健康相关的信息。如预防管理高血压、糖尿病等疾病的信息
3.您的家庭会根据家中成员的健康状况调整家庭生活方式(如饮食、运动等)
4.在日常生活中,家庭成员会互相提醒按时用药、健康饮食、适量运动
5.当您或家庭成员生病期间,其他家庭成员知道所患疾病是什么,以及疾病的治疗方案
6.您的家庭知道什么是健康的行为和健康的生活方式。比如低盐低糖、适量运动等
7.您的家庭在购买药品和购买食品时,会关注说明书、保质期等信息
五、短视频暴露情况调查问卷
以下问题仅涉及您本人观看短视频的情况,请根据您的实际情况填写。
1.您平均每天使用手机的总时长
2.您平均每天观看短视频的总时长
3.您目前经常使用的短视频App
4.您开始使用短视频App的大致时间
5.您是否观看过以下内容
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从不
共病相关饮食管理(如糖尿病、高血压、高脂血症、肾病等)
用药知识或用药提醒
健康饮食/营养搭配
养生食谱或烹饪教学
食材选择/购买建议(含“推荐/测评/清单”)
体重管理或减肥相关内容
体育锻炼或日常运动指导
6.您观看的饮食相关短视频整体更偏向于
7.您是否经常观看以下类型的短视频
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从不
娱乐搞笑、影视综艺
日常生活、家务技巧
旅游、摄影、休闲活动
时政社会新闻
亲情家庭、情感故事
8.观看短视频后,您是否出现以下情况
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
尝试过视频中推荐的饮食或烹饪方式
因视频内容改变食物选择(更清淡/更油腻)
购买过视频中推荐的食品/保健品/代餐
因观看视频而更加关注饮食健康
根据短视频内容调整过家庭饮食的烹饪方式或饮食安排
9.您认为短视频对您日常饮食行为的总体影响程度
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