玉州区紧密型医共体缺药登记表

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1. 您的姓名：
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4. 就诊医疗机构名称
5. 短缺药品名称
6. 短缺药品剂型（如片剂、注射剂、外用制剂）
7. 短缺药品规格（如10mg/片，30ml/瓶）
8. 药品生产厂家
9. 药品需求数量
10. 药品需求单位
11. 短缺药品购买地点
12. 登记人类别
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