2.术后72小时

尊敬的患者朋友：

感谢您选择中日友好医院肛肠科，本问卷旨在了解您目前的健康状况、心理状态、社交活动以及您术后的病情和居家护理等情况。本问卷所有信息严格保密，请您根据近期真实感受如实填写。感谢您的理解与配合！

1. 姓名
2. 总体来讲，您的健康状况是
3. 跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是
4. 以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制这些活动？如有限制，程度如何？
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈活动等
适度的活动，如：移动一张桌子、移动吸尘器、扫地、打太极拳、做简单体操、玩保龄球等
手提日用品，如买菜、购日常用品等
上几层楼
上一层楼
弯腰、屈膝、下蹲
步行1600米以上的路程
步行800米的路程
步行100米的路程
自己穿着、洗澡
5. 在过去4个星期里，您的工作和日常生活有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
  • 有
  • 没有
减少了工作或其他活动时间
比想要做的事情完成少
想要干的工作和活动的种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
6. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如焦虑或抑郁）而出现以下问题？
  • 有
  • 没有
减少了工作或活动的时间
本来想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平时仔细
7. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
8. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
9. 在过去4个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗？
10. 以下这些问题是关于过去4个星期里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 一小部分时间
  • 没有这种感觉
您觉得生活充实吗
您是一个敏感的人吗
您有没有情绪非常不好，什么事都不能使您高兴
您的心里很平静、平和吗
您做事感到精力充沛吗
您有没有情绪低落呢
您有没有觉得精疲力尽呢
您是一个快乐的人吗
您感觉厌烦吗
11. 身体健康或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友等）
12. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
  • 完全对
  • 大部分对
  • 不能肯定
  • 大部分不对
  • 完全不对
我好像比别人容易生病
我跟周围人一样健康
我认为我的健康状况在变坏
我的健康状况非常好
13. 疼痛评分
您非排便时疼痛评分（最大值）
0
10
您排便时疼痛评分
0
10
14. 有无采取止痛措施
15. 伤口水肿程度
16. 伤口渗液程度
17. 伤口肉芽组织生长情况
18. 伤口有无出血（非排便时）
19. 伤口有无感染（伤口出现红、肿或体温升高）
20. 您对本次住院护理服务是否满意
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