消化道出血患者禁食期间低血糖病历收集表
1. 姓名
2. 住院号
3. 入院时间
4. 禁食期间是否发生低血糖
无
有
5. 性别
男
女
6. 年龄(岁)
7. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
8. 身高(cm)
9. 体重(kg)
10. BMI(kg/m²)
11. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
12. 既往吸烟史
无
有(既往吸烟,现已戒)
有(目前仍吸烟)
13. 既往饮酒史
无
有(既往饮酒,现已戒)
有(目前仍饮酒)
14. 入院途径
急诊
门诊
其他
15. 出血部位
上消化道
下消化道
不明确
16. 出血病因
消化性溃疡
食管/胃底静脉曲张破裂
急性糜烂/出血性胃炎
恶性肿瘤
炎症性肠病
其他
17. 既往消化道出血史
无
有(1次)
有(2 次)
有(≥3 次)
18. (多选)既往疾病史
无
糖尿病
高血压
慢性胃肠道疾病
冠心病
慢性肾病
肝硬化
其他
19. 既往手术史
无
有
20. 慢性用药史
无
抗血小板药(阿司匹林、氯吡格雷等)
抗凝药(华法林、利伐沙班等)
降糖药(口服 / 胰岛素)
降压药
其他
21.
入院时随机血糖
(mmol/L)
22.
禁食期间最高血糖值(mmol/L)
23.
禁食期间最低血糖值(mmol/L)
24. 禁食期间高血糖次数
(高血糖定义:随机血糖≥11.1 mmol/L)
25. 禁食期间血糖监测频率
1-2 次 / 天
3-4 次 / 天
5-7 次 / 天
≥8 次 / 天
26. C反应蛋白(mg/l)
27. 白蛋白值(g/L)
28.
血红蛋白(g/L)
29.
低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)
30.
高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)
31.
甘油三酯
(mmol/L)
32.
门冬氨酸氨基转移酶(U/L)
33. 估算肾小球滤过率(ml/min/1.73m²)
34.
入院时 NRS2002 评分
35.
禁食总时长(h)
36. 营养方式
肠内营养(鼻胃管 / 鼻肠管输注)
肠外营养(中心静脉 / 外周静脉输注)
肠内 + 肠外联合营养
37. 禁食期间平均每日静脉补液热量(kcal)
38. 禁食期间总能量输注(kcal)
39.
禁食期间静脉补液类型(可多选)
葡萄糖注射液(5%/10%/50%)
生理盐水
复方电解质溶液(如林格氏液)
氨基酸注射液
脂肪乳剂
其他
40.
禁食期间平均每日胰岛素使用情况
无
有
41.
禁食期间生长抑素及其类似物使用
无
生长抑素(益维宁)
奥曲肽(善宁 / 力尔宁)
其他
42.
禁食期间局部止血药物使用(可多选)
无
凝血酶冻干粉(口服)
去甲肾上腺素冰盐水(口服 / 胃管注入)
其他
43.
是否行止血相关操作
无
内镜下止血
介入治疗止血
外科手术止血
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