*来访者信息登记表*

      你好！
      为了让咨询师更清楚地了解你的咨询需要，提高咨询的有效性，请你认真填写以下内容。
      我们向你承诺，以下所有关于你的个人信息，都将严格地为你保密。
1. 姓名或昵称（你想让我称呼的名字）：
2. 手机号码：
3. 性别：
4. 民族
5. 年龄
6. 职业 
7. 文化程度
8. 宗教信仰
9. 婚姻状态
10. 紧急联系人
11. 紧急联系人与您本人的关系
12. 紧急联系人手机号码：
13. 现居住城市
14. 和谁同住
15. 了解途径
16. 来访主题
17. 困扰持续时间
18. 近期遭遇事件
19. 在过去的两周里，请选择你生活中出现以下情况的频率：
  • 没有出现过（0）
  • 有几天出现（1）
  • 一半以上时间出现（2）
  • 几乎每天出现（3）
我感到悲伤、空虚、没有希望，或者控制不住流眼泪。
我感觉不到乐趣，对什么都没兴趣。
体重明显减轻，或者明显增加。
瞌睡或者入睡困难、失眠。
感觉脑子转不动，记忆力下降;或者脑子转的特别快，但是无法集中注意力。
感觉到疲劳、精力不够、没力气。
感到自己毫无价值，活的很失败，或者非常内疚、感觉对不起某些人。
几乎每天都胡思乱想，很难集中注意力。
出现“要是自己死了是不是就好了”或者想要一死了之的念头。
坐立不安，感到激动、紧张或担心。
容易疲倦。
注意力很难集中，或头脑一片空白。
感到烦躁，易怒，易激惹。
肌肉紧张，尝试各种方法 ，很难放松下来。
出现睡眠障碍，或者睡眠质量差，出现难以入睡，或易惊醒、噩梦、或者感到睡眠质量差。
如果出现以上情况，它们是否让你感觉到极端的焦虑或者担心，或者影响到了你的工作、人际关系。
20. 我在最近三个月曾经听到过/看到过别人听不到/看不到的人或事：
21. 心理咨询经历
22. 我感到有人或者有组织想要伤害我，我处在危险中：
23. 请问您曾经有过多少段咨询经历：
24. 请问您对之前咨询的满意度如何：
25. 期待咨询时间（如：周二下午3:00），请在1月4日后：
26. 其他补充信息：
表格填写后将由预约员添加您的联系方式
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