Y社区2型糖尿病患者调查问卷
尊敬的社区居民,您好!我们正在进行一项关于社区2型糖尿病患者调查研究,旨在了解您当前的身体情况,以便优化社区糖尿病管理服务。本问卷采用匿名方式,所有数据仅用于学术研究,请您根据实际情况填写,感谢您的支持与配合!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
30岁及以下
31-50岁
51-70岁
70岁以上
3. 您的职业
在职
退休
学生
其他
4. 婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
5. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
6. 您的糖尿病类型
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
其他
未患病
不确定
7. 您是否有以下症状
多饮、多食、多尿
体重无故下降
视力模糊、下降
疲劳乏力
手脚麻木、感觉减退
伤口不易愈合
无以上症状
8. 您的父母、兄弟姐妹、子女)是否患有糖尿病
是
否
不确定
9. 您是否定期监测血糖
是
否
10. 您的饮食习惯
蔬菜水果摄入充足
偏爱高盐、高油食物(如腌制食品、油炸食品)
偏爱高糖食物(如甜点、含糖饮料)
饮食规律、营养均衡
11. 您的吸烟情况
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
已戒烟
12. 您的饮酒情况
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
13. 您的运动频率(如快走、慢跑、广场舞等)(每次>30分钟)
几乎不锻炼
每周1~2次
每周4~5次
几乎每天锻炼
14. 您对糖尿病相关知识的了解程度?
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
15. 您是否了解糖尿病的并发症(视网膜病变、肾病、足病等)?
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
16. 您获取糖尿病相关知识的主要途径是?
社区卫生服务中心
医院医生
互联网
病友交流
亲友分享
其他
17. 您是否参加过社区组织的糖尿病健康宣传活动?
是
否
18. 社区是否为您提供过心理健康评估或者心理疏导服务?
是
否
19. 您对社区提供的糖尿病健康管理服务的满意度如何?
非常满意
很满意
满意
不满意
非常不满意
20. 您对当前社区2型糖尿病健康管理的建议
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