类风湿关节炎患者焦虑调查问卷
指导语:请根据实际感受,为每个条目选择对应的选项,不要漏答或重复。
1. 性别
男
女
2. 年龄
<30岁
30-45岁
46-60岁
>60岁
3. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 婚姻状况
未婚
已婚、离异或丧偶
5. 职业状态
在职
无业
学生
其他
6. 家庭月收入
<3000元
3000-5000元
5000-8000元
>8000元
7. 医疗费用支付方式
医保
自费
医保+自费
其他
8. 患病时长
小于一年
一到三年
三到五年
大于五年
9. 关节疼痛程度(近1周)
无疼痛
轻度(不影响日常)
中度(影响部分活动)
重度(无法正常活动)
10. 是否存在关节畸形
是
否
11. 日常活动能力
完全自理
部分依赖他人
完全依赖他人
12. 有无合并其他疾病(如高血压、糖尿病等
有
无
13. 您对类风湿关节炎的疾病知识了解程度
完全不了解
了解一点
比较了解
非常了解
14. 您是否接受过规范的疾病健康教育指导
是
否
15. 您对当前的治疗效果满意度
满意
一般
不满意
16. 您是否担心疾病加重或复发
不担心
偶尔担心
担心
17. 疾病对您的工作/学习/社交影响程度
无影响
部分影响
非常影响
18. 您的家庭支持情况(家人关心、照顾程度)
支持
一般
不支持
19. 您是否有可以倾诉的朋友或病友
是
否
20. 您是否参与过病友互助团体(线上/线下)
是
否
21. 我觉得比平时容易紧张和着急
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
22. 我无缘无故地感到害怕
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
23. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
24. 我觉得我可能将要发疯
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
25. 我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
26. 我手脚发抖打颤
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
27. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
28. 我感觉容易衰弱和疲乏
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
29. 我觉得心平气和,并且容易安静坐着
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
30. 我觉得心跳得很快
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
31. 我因为一阵阵头晕而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
32. 我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
33. 我呼气吸气都感到很容易
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
34. 我的手脚麻木和刺痛
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
35. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
36. 我常常要小便
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
37. 我的手脚常常是干燥温暖的
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
38. 我脸红发热
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
39. 我容易入睡,并且一夜睡得很好
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
40. 我作恶梦
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
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