关于成立社区门诊“助老小分队”的需求调查问卷

尊敬的居民朋友：
     您好！为更好地服务社区居民，特别是满足老年朋友及其家庭的健康与照护需求，我们计划筹建 “助老小分队”，旨在为居家养老提供便捷、贴心的健康服务。
     为了确保我们的服务能够真正解决您的实际问题，现开展本次需求调查。您的每一个回答都将为我们规划服务内容、配置资源提供至关重要的依据。问卷采用匿名方式，仅用于统计分析，我们将对您的信息严格保密。
      感谢您在百忙之中抽出时间填写，您的支持是我们前进的最大动力！
第一部分：基本信息（用于服务规划，我们将严格保密）
1. 您的年龄：
2. 2. 您的家庭地址： _______（此信息仅用于我们分析不同区域的集中需求，以便更高效地安排服务）
3. 您家中是否有需要长期照护或行动不便的家人？
4.如有，他/她的主要情况是（可多选）：
第二部分：对上门健康服务的需求与期待
5. 您是否希望社区门诊为行动不便的家人或自己提供上门健康服务？
6. 如果提供上门服务，您最需要哪些项目？（请勾选最需要的3-5项）
第三部分：对居家养老健康服务的整体看法
7. 您认为在居家养老中，以下哪些健康支持服务最为重要？（可多选）
8.在您看来，当前社区居家老人最迫切需要优先解决的健康相关问题是什么？
第四部分：您的宝贵建议
9.您希望“助老小分队”的服务频率大约是？
10.除了以上提到的服务，您对社区门诊“助老小分队”还有哪些其他的期待、需求或建议？ （例如：服务时间偏好、对服务人员的期望、希望开展的活动等）
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