胆石症患者术后睡眠质量现状及影响因素的调查

尊敬的先生/女士：您好！本调查仅以调查胆石症患者术后睡眠质量的现状、影响因素；根据资料的需要及问卷分析，为胆石症术后睡眠质量系统管理提供进一步的依据。本研究具体细节如下：需要您填写基本资料问卷（社会人口学资料及临床资料）、匹兹堡睡眠质量指数量表。您的参与完全遵循自愿原则，所有资料均绝对保密，仅供本研究使用，请您放心填写。您的配合将成为本课题的重要资源，衷心感谢您的合作！
1. 年龄：
2. 性别：
3. 术后天数:
4. 既往史：
5. 结石部位：
6. 饮食习惯：
7. 手术史：
8. 并发症情况（有或无，若有请说明）
9. 手术方式
10. 黄疸情况
11. 疼痛情况
12. 您的婚姻状况：
13. 您的家庭人均月收入：
14. 您的文化程度：
15. 您的职业：
16. 您的医疗付费形式：
17. 您的居住状态：
18. 您有焦虑不安、担忧等负面情绪吗
19. 您入睡时是否受到环境因素的影响 

20. 近1个月，您晚上通常上床睡觉的时间是 ______ 点钟。
21. 近1个月，您每晚从上床到入睡通常需要 ______ 分钟。
22. 近1个月，您每天早上起床的时间通常是 ______ 点钟。
23. 近1个月，您每晚实际睡眠的时间有 ______ 小时（注：不等于卧床时间）。
24. 近1个月，因为晚上入睡困难（30分钟内不能入睡）而影响睡眠
25. 近1个月，因为夜间易醒或早醒而影响睡眠
26. 近1个月，因为晚上起床去厕所而影响睡眠
27. 近1个月，因为晚上睡觉出现呼吸不通畅而影响睡眠
28. 近1个月，因为晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声高而影响睡眠
29. 近1个月，因为晚上睡觉感觉寒冷而影响睡眠
30. 近1个月，因为晚上睡觉感觉太热而影响睡眠
31. 近1个月，因为晚上睡觉做恶梦而影响睡眠
32. 近1个月，因为晚上睡觉感到疼痛不适而影响睡眠
33. 近1个月，因为其它事情而影响睡眠
34. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
35. 近1个月，您是否要用催眠药才能入睡
36. 近1个月，您是否常常感到困倦
37. 近1个月，您在做事情上是否感到精力不足
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