老年淋巴瘤患者药物治疗依从性调查问卷

尊敬的患者：您好！为了了解影响老年淋巴瘤患者药物治疗依从性的因素，以便为您提供更优质的治疗和护理服务，我们特开展此次调查。您的回答对我们的研究非常重要，请您根据实际情况填写。问卷采用匿名方式，我们将严格保密您的个人信息，请您放心作答。感谢您的支持与配合！

1. 您的年龄

2. 您的性别

男女

3. 您的文化程度

小学及以下初中高中/中专大专及以上

4. 您的医保类型

城镇职工医保城乡居民医保商业医保其他

5. 请注明其他医保类型

6. 您的家庭月收入

5000元及以下5001-10000元10001-20000元20001元及以上

7. 您的淋巴瘤病理类型

弥漫大B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤其他

8. 请注明其他病理类型

9. 您的治疗周期

1-3个周期4-6个周期7-9个周期10个周期及以上

10. 您的合并症种类

无1种2种3种及以上

11. 请注明合并症种类

12. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

一个也没有1-2个3-5个6个及以上

13. 近一年来您

远离家人，且独居一室住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起和同学、同事或朋友住在一起和家人住在一起

14. 您与邻居

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居很关心您大多数邻居都很关心您

15. 您与同事

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些同事很关心您大多数同事都很关心您

16. 请评价以下关系对您的支持和照顾

无
极少
一般
全力支持

夫妻（恋人）

父母

儿女

兄弟姐妹

其他成员（如嫂子）

17. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有

无任何来源下列来源（可选多项)

18. 您的帮助来源

配偶其他家人亲戚朋友同事党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非官方组织其他

19. 过去，在您遇到急难情况下，曾经得到的安慰和关心的来源有

无任何来源下列来源（可选多项)

20. 您得到关心和安心的来源

配偶其他家人亲戚朋友同事工作单位党团，工会等官方或半官方组织宗教，社会团体等非官方组织其他

21. 您遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人诉说指向关系极为密切的1~2个人诉说如果朋友主动询问，您会说出来主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解

22. 您遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不接受别人的帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家人、亲友、组织求援

23. 对于团体（如党团组织，宗教组织，工会，学生会)等组织活动：（只选一项)

从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活动

24. 您是否有时忘记服药

是否

25. 在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药?

是否

26. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药

是否

27. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?

是否

28. 昨天您服药了吗?

是否

29. 您是否觉得坚持治疗计划有困难?

是否

30. 当您觉得自己的疾病已经得到控制时，您是否停止过服药?

是否

31. 您觉得要记住按时按量服药很难吗?

从不很少有时经常总是

32. 您认为服用治疗淋巴瘤的药物对您的健康有多大必要？

非常不必要有些不必要有些必要非常必要

33. 您是否担心治疗淋巴瘤的药物会有副作用？

完全不担心有点担心比较担心非常担心

34. 您是否相信治疗淋巴瘤的药物能有效控制病情？

完全不相信有点不相信有些相信非常相信

35. 您是否认为长期服用治疗淋巴瘤的药物会对身体造成伤害？

完全不认为有点认为比较认为非常认为

36. 医生是否向您详细解释了药物的作用和使用方法？

完全没有解释了一点解释得比较清楚解释得非常清楚

37. 医生是否耐心回答了您关于药物治疗的疑问？

完全没有回答了一点回答得比较耐心回答得非常耐心

38. 护士是否向您强调了按时服药的重要性？

完全没有强调了一点强调得比较清楚强调得非常清楚

39. 您对医护人员与您沟通的态度是否满意？

非常不满意不满意满意非常满意

40. 您认为医护人员是否尊重您对治疗的意见和选择？

完全不尊重有点不尊重比较尊重非常尊重

41. 您在服用治疗淋巴瘤的药物期间，是否出现过以下不良反应？

恶心呕吐腹泻脱发白细胞减少其他

42. 请注明其他不良反应

43. 这些不良反应对您的生活和服药依从性影响程度如何？

无影响影响较小影响较大影响非常大

感谢您的作答!

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