食语SW-0000-CRF

基本资料
姓名
性别
年龄（岁）
住院号
支付方式
婚姻状况
受教育程度
是否吸烟（发病前半年平均每日≥1支为是，否则为否）
是否饮酒（近半年每月≥1次为是，否则为否）
发病前是否独居（发病前近1月每周5天或以上无人陪伴为是，否则为否）
既往史（以患者或代理人自诉及既往病历资料为判断基础）
是否存在肺部感染（以入院前2周内，咳嗽咳痰、体温情况及肺部CT表现为判断基础）
临床诊断
视野障碍
偏瘫
言语障碍
入组时距离发病时间
当前进食方式
当前进食性状
核心评估量表
第（     ）天
1.卒中评估——NIHSS得分：           分
2.1认知功能评估——主观评估认知功能障碍（若您所在中心或当前患者无法进行MOCA评估，请您根据其当前认知功能经验性判断填写此项）
2.2.认知功能评估——蒙特利尔认知评估（MoCA）
2.2.1视空间与执行功能（得分）
2.2.2命名（得分）
2.2.3记忆（得分）
2.2.4注意（得分）
2.2.5语言（得分）
2.2.6抽象（得分）
2.2.7延迟回忆（得分）
2.2.8定向（得分）
3.1吞咽评估——EAT-10
3.1.1我的吞咽问题已使我体重减轻
3.1.2我的吞咽问题影响到我在外就餐
3.1.3吞咽液体费力
3.1.4吞咽固体食物费力
3.1.5吞咽药片（丸）费力
3.1.6吞咽时有疼痛
3.1.7我的吞咽问题影响到我享用食物时的快感
3.1.8我吞咽时有食物卡在喉咙里的感觉
3.1.9我吃东西时会咳嗽
3.1.10我吞咽时感到紧张
3.1.11 EAT-10总分
3.2 吞咽评估—Fois分级
3.3 吞咽评估——洼田饮水试验
3.4 吞咽评估—VVST-cv
3.5 吞咽评估——VFSS
3.5.1 吞咽评估——VFSS残留情况
3.5.2 吞咽评估——VFSS误吸情况
3.5.3 吞咽评估——PAS分级
3.5.4 吞咽评估——VFSS测量舌骨位移
3.5.5 吞咽评估——VFSS观察软腭上抬
4.1呼吸功能评估——健侧膈肌增厚率（%）
4.2呼吸功能评估——健侧膈肌活动度（平静呼吸/cm）
4.3呼吸功能评估——健侧膈肌活动度(最大深呼吸/cm)
4.4呼吸功能评估——患侧膈肌增厚率(%)
4.5呼吸功能评估——患膈肌活动度（平静呼吸/cm）
4.6呼吸功能评估——患侧膈肌活动度(最大深呼吸/cm)
5.1营养评估——BMI分值
5.2营养评估——NRS2002
6.疼痛评估——VAS分值
7.睡眠评估——匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
8.便秘评估——功能性便秘罗马IV评估
9.日常生活能力评估——改良 Barthel 指数评定 （MBI）
9.1改良 Barthel 指数评定 （MBI）——修饰
9.2改良 Barthel 指数评定 （MBI）——洗澡
9.3改良 Barthel 指数评定 （MBI）——进食
9.4改良 Barthel 指数评定 （MBI）——用厕
9.5改良 Barthel 指数评定 （MBI）——穿衣
9.6改良 Barthel 指数评定 （MBI）——大便控制
9.7改良 Barthel 指数评定 （MBI）——小便控制
9.8改良 Barthel 指数评定 （MBI）——上下楼梯
9.9改良 Barthel 指数评定 （MBI）——床椅转移
9.10改良 Barthel 指数评定 （MBI）——平地行走
9.11改良 Barthel 指数评定 （MBI）——坐轮椅（仅在不能行走时才评定此项）
10.1心理评估——宗氏抑郁自评得分（SDS）
10.1.1我觉得闷闷不乐，情绪低沉
10.1.2我觉得一天中早晨最好
10.1.3我一阵阵哭出来或觉得想哭
10.1.4我晚上睡眠不好
10.1.5我吃得跟平常一样多
10.1.6我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
10.1.7我发觉我的体重在下降
10.1.8我有便秘的苦恼
10.1.9我心跳比平常快
10.1.10我无缘无故地感到疲乏
10.1.11我的头脑跟平常一样清楚
10.1.12我觉得经常做的事情并没有困难
10.1.13我觉得不安而平静不下来
10.1.14我对将来抱有希望
10.1.15我比平常容易生气激动
10.1.16我觉得作出决定是容易的
10.1.17我觉得自己是个有用的人，有人需要我
10.1.18我的生活过得很有意思
10.1.19我认为如果我死了，别人会生活得好些
10.1.20平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
10.2心理评估—宗氏焦虑自评得分（SAS）
10.2.1我觉得比平常容易紧张和着急
10.2.2我无缘无故地感到害怕
10.2.3我容易心里烦乱或觉得惊恐
10.2.4我觉得我可能将要发疯
10.2.5我觉得一切都好，也不会发生什么不幸
10.2.6我手脚发抖打颤
10.2.7我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
10.2.8我感觉容易衰弱和疲乏
10.2.9我觉得心平气和，并且容易安静坐着
10.2.10我觉得心跳得很快
10.2.11我因为一阵阵头晕而苦恼
10.2.12我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
10.2.13我吸气呼气都感到很容易
10.2.14我手脚麻木和刺痛
10.2.15我因为胃痛和消化不良而苦恼
10.2.16我常常要小便
10.2.17我的手常常是干燥温暖的
10.2.18我脸红发热
10.2.19我容易入睡，并且一夜睡得很好
10.2.20我做恶梦

生活质量问卷

1.PROMIS social isolation

1.1在与他人共同参与日常休闲活动时，我感到有困难
1.2在参与一些我感兴趣的家庭活动时，我感到有困难
1.3在完成我自己的日常活动，包括工作时，我感到有困难
1.4我想和朋友一起做一些事，但我感到有困难，做不到
1.5我不得不减少参与一些自己和别人共同参与的娱乐活动
1.6我不得不减少参与一些和朋友一起的日常活动
1.7我不得不减少参与一些家庭活动
1.8有一些对我很重要的工作，我现在很难完成了
2.自尊心水平
3.主观生活满意度
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