◎石和镇卫生院药房缺药登记问卷◎
尊敬的居民朋友：
您好！为及时掌握群众就医购药需求，优化我院药房药品储备与采购计划，更好地为您提供便捷、高效的医疗服务，现开展本次缺药登记调查。恳请您根据实际购药经历如实填写，感谢您的支持与配合！
一、 基本信息
1. 登记人姓名：
2. 联系电话（仅用于反馈药品到货信息，严格保密）：
3. 你所在的地区：
4. 登记日期：
二、 缺药相关信息
5. 所需药品通用名：____________（如：对乙酰氨基酚、硝苯地平，请勿填写商品名）
药品规格：____________（如：0.5g×10片/盒、5ml:1g/支）
生产厂家（如有偏好或要求）：____________________
6. 药品用途：____________________ （如：治疗高血压、感冒退烧、糖尿病日常用药等）
7. 本次购药时的库存情况：
无库存
少量库存（不足以满足需求）
药房告知近期断货
8. 购药时间：（______年____月____日）
9. 是否知晓该药品恢复供应时间：
知晓
不知晓
药房未明确告知
三、 用药需求与影响
10. 该药品为：
日常慢性病长期用药
急性病对症用药
儿童/老人/孕妇等特殊人群专用药
其他
11. 缺药对您的影响：
轻微影响（可自行购买替代药品）
中度影响（需前往其他医院/药店购药）
重度影响（无法及时用药，病情可能受影响）
12. 是否找到替代药品：
是
否
13. 您是否急需该药品：
紧急（需3日内用药）
一般需求（1周内用药即可）
非急需（仅作储备）
四、 意见与建议
14. 您认为我院药房在药品供应方面，最需要改进的地方是：
15. 对于保障基层群众常用药、慢性病用药供应，您还有哪些其他建议：
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