周口市某医院老年高血压住院患者服药依从性现状调查分析

一个ID只能填写一次，共二十题，答题时间不少于60秒，请您认真填写，答案无对错之分，衷心感谢你的配合。
1.
知情同意书：本次调查旨在了解老年高血压患者服药依从性现状，数据仅用于学术研究，你可自愿参与/退出，且个人信息严格保密。

被调查者：_________    日期：___年___月___日
第一部分:  一般资料调查表  
（一）、一般人口学资料
1.性别：
5.月收入水平∶
2.年龄段：
3.学历：
4.婚姻状况：
6.职业
7.医疗保险类别∶
8.居住方式
（二）、疾病的相关信息
9.高血压病程
10.合并慢性病种数
11.有无高血压家族史
12.是否有吸烟、饮酒等不良习惯
       第二部分：服药依从性量表 
条目与分类说明：条目1～7条目为二分类条目，计0或1分；条目8采用5级评分法，“从来不”，“偶而”，“有时”，“经常”，“所有时间”依次计0.00、 0.25 、00.5 、0.75 、1.00分。量表为0～8分，总分<6分为低依从性，总分≥6分为中高度依从性。

请您根据近一个月实际的服药情况，选择唯一答案，答案无对错之分。
1.您是否有时忘记服药？
2.在过去的两周内，是否有一天或几天您忘记过服药？
3.治疗期间，当您感觉病情加重或出现其他症状时，您是否会未告知医生而自行减少药量或停止服药？
4.当您感觉血压控制时，您是否会停止服用降压药？
5.昨天您服用降压药了吗？
6. 您是否会因为外出或旅游而忘记带药/服药？
7.您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
8.您觉得要记起按时按量服药很难吗？
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