微信提醒对社区老年人复诊率及用药依从性的提升效果调查问卷
尊敬的老年朋友/家属:
您好!本问卷旨在了解微信提醒对社区老年人复诊率及用药依从性的影响,数据仅用于学术研究,采用匿名形式收集,不会泄露您的任何隐私信息,请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合!
护理科研课程组
2026年1月
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄段:
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的婚姻状况:
已婚
未婚
丧偶
离异
4. 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专/本科
硕士及以上
5. 您的职业状态:
在职
退休
无业/待业
其他:
6. 您的个人月均收入水平:
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001元及以上
7. 您的身体自理情况:
完全自理(可独自完成服药、复诊出行等事项)
部分自理(需家人协助部分日常及就医行为)
完全依赖他人(所有事项均需他人照料)
8. 您的医保类型:
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
无医保
9. 您目前患有的慢性疾病类型(可多选):
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中后遗症
慢性支气管炎/慢阻肺
骨关节病
其他慢性疾病:
无慢性疾病
10. 近半年内,您是否有因疾病就诊并被医生建议复诊/遵医嘱用药的经历:
有
无
11. 此次就诊的疾病类型属于:
感冒发烧等呼吸道疾病
肠胃炎等消化道疾病
外伤
皮肤疾病
慢性疾病急性发作
其他:
12. 您是否清楚了解医嘱中复诊的目的及用药的注意事项:
完全清楚
基本清楚
不太清楚
完全不清楚
13. 您是否会使用微信查看消息:
熟练使用
基本使用(需他人指导)
不会使用
14. 您是否愿意接收微信提醒(复诊、用药相关):
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
非常不愿意
15. 若接收提醒,您希望的核心内容(可多选):
复诊时间/用药时间
复诊科室/用药剂量
复诊携带资料/用药禁忌
其他:
16. 您是否按医嘱按时复诊:
完全按时
延迟1-2天
延迟3天以上
未复诊
17. 若未按时复诊,主要原因是(可多选):
忘记时间
症状缓解
行动不便
其他:
18. 您是否按医嘱按时按量用药:
完全遵医嘱
偶尔漏服
经常漏服
自行停药/减药
19. 若存在漏服/停药,主要原因是(可多选):
忘记时间
症状缓解
药物副作用
其他:
20. 您认为微信提醒是否能够提高复诊积极性:
非常有帮助
有一定帮助
没有帮助
不确定
21. 您认为微信提醒是否能够提高用药依从性:
非常有帮助
有一定帮助
没有帮助
不确定
22. 您对微信提醒在提升社区老年人复诊率及用药依从性方面有哪些建议?
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