糖尿病患者足部护理知识、自我效能及行为量表[复制]

您好!首先非常感谢您参加此次研究调查，此次调查的目的是筛查您的足部状况以及您足部护理的知识和行为情况，有助于及早发现您足部的潜在问题，并为您提供有关足部护理与保健的相关知识，有利于糖尿病足的预防，同时将为医务人员治疗、护理方案的选择提供科学依据。请您认真、真实的填写下面的调查问卷，我们保证您所填写的资料全部保密!祝您身体健康、生活幸福！
您就诊的科室
您的床号
您的性别：
您的年龄段：
您的居住地
您的在职情况
您的文化程度
您的婚姻状况
您是否有照顾者
您的糖尿病足分期
第一部分:糖尿病患者足部护理知识问卷(根据自己对糖尿病足知识的理解作出判断,并选择相应的选项)
1.糖尿病可并发糖尿病足
2.严格控制血糖、血压和血脂可以延缓糖尿病足发生
3.吸烟、饮酒、肥胖等是糖尿病足的危险因素
4.足部感觉异常（减弱）是糖尿病足的高危因素
5.足部周围血管病变是糖尿病足的高危因素
6.足部畸形和关节活动受限是糖尿病足的高危因素
7.每日检查双脚，尤其是趾缝
8.每日清洗双脚（包括趾缝）
9.洗脚前，先用手或温度计测量水温（或由家属帮忙）
10.洗脚水温度应为 37-40℃
11.洗脚时间 5-10 分钟
12.每日按摩双脚
13.洗脚后擦干双脚，尤其是趾缝
14.皮肤干燥涂润肤霜（不包括趾缝）
15.洗脚后趾甲较软时，修剪指甲
16.趾甲剪平，略超过甲床
17.每天换一双干净的袜子
18.穿纯棉或羊毛质地的袜子
19.穿宽松口袜子
20.穿袜子前，检查袜子是否有破洞或异物
21.穿鞋前，检查鞋底以及鞋内有无异物或异常
22.穿新鞋时，逐渐增加穿着时间，直到适应
23.穿有鞋带或有尼龙搭扣的鞋
24.穿鞋底较厚而鞋内柔软的鞋
25.穿不挤脚的鞋
26.穿透气性好的鞋
27.赤脚穿鞋
28.赤足行走（室内或室外）
29.穿露脚趾的鞋
30.使用加热设备（电热毯、热水袋等）温暖双脚
31.足部出现鸡眼或胼胝用药膏、化学制剂等自行处理
32.足部出现水疱、割伤等找专业人员处理
33.至少每年到医院进行 1 次足部检查
第二部分:糖尿病足部自我护理行为量表（以下问题是为了解您在进行以下活动时的把握程度，包括从“完全
没有把握”到“完全有把握”，请根据自己的实际情况选择相应选项）
1.我平时能按要求穿着适合糖尿病病人的鞋子和袜子
2.当外出旅行或应酬时，我仍能选择适当的鞋子及袜子
3.我能依照医生建议，进行正确的足部自我检查和护理
4.我能按据尿病病人足部护理要求，正确修剪脚趾甲
5.当足部有问题时我能及时发现，找医生处理
第三部分:中文版诺丁汉足部护理评估量表（本量表旨在了解您在平时的日常生活中，如何护理您的双脚。请选择符合您自身实
际情况的选项。感谢您的支持和配合！）
1. 您多久检查一次您的双脚?
2.每次穿鞋前，您检查您的鞋子吗?
3.每次脱鞋后，您检查您的鞋子吗?
4.您多久洗一次脚?
5.每次洗脚后，您擦干双脚吗?
6.每次洗脚后，您擦干脚趾间的水吗?
7.您在脚上涂抹润肤霜吗?
8.*您穿前后暴露易损伤脚的凉鞋吗?
9.您穿运动鞋吗?
10.*您穿尖头鞋吗?
11.*您穿人字形的拖鞋吗?
12.每次穿新鞋时，您是先试穿 20-30min，适应后，逐渐延长穿鞋的时间吗?
13.*您穿紧身裤袜、长筒袜或者紧口的袜子吗?
14.您光脚穿鞋码?
15.您多久更换一双干净的袜子?
16.您穿白色/浅色的袜子吗?
17.*您光脚在室内走路吗?
18.*您光脚在室外走路吗?
19.*您把脚靠近火/电炉取暖吗?
20.*您把脚靠近暖气片/电热毯/热水袋取暖吗?
21.洗脚前，您会用水温计/手来测试水温吗?
22.当您的脚有鸡眼时，您是否使用祛除鸡眼的药物、粘贴剂或者涂剂自行处理?
23.当您的脚起水疱时，您是否自行处理水疱吗?
24.当您的脚发生擦伤、切割伤或者烧伤时，您是否自行处理伤口吗?
更多问卷 复制此问卷