学校结核病感染检测调查问卷

第一部分基本信息

1. 调查编号____________（第一位为调查点编号:1南宁，2贵港，3柳州;后三位为流水号,从001开始）

2. 1. 姓名:____________

2. 性别:

①男②女

3.请输入您的出生日期：

5. 4. 身高（cm):___________

6. 5. 体重（kg):___________

6. 民族:

①汉族②壮族③苗族④瑶族⑤侗族⑥仫佬族⑦毛南族⑧其它

7.有无卡介苗接种史（观察手臂是否卡痕）:

①有②无

9. 8. 年级:____________

10. 9. 班级:____________

10. 是否住校:

①是②否

12. 11. 家庭人口数:____________

13. 12. 家庭住址（精确到村/社区）:_________________________________ _

13. 家庭居住地类型:

①城区②城郊③乡镇④农村

14.已在本辖区居住日期（月）:

①3年及以上②2—3年③1—2年④半年—1年⑤半年及以内

16. 15. 身份证号:________________________

17. 16. 联系电话:_________________________

第二部分结核可疑症状及基础疾病调查

半年内您是否出现以下症状:

1.咳嗽、咳痰持续2周以上:

①是（持续天数:）②否

2.反复咳出的痰中带血或咯血:

①是（持续天数:）②否

3.持续2周以上反复低烧或反复发热:

①是（持续天数:）②否

4.胸痛:

①是（持续天数:）②否

5.夜间经常盗汗:

①是（持续天数:）②否

6.食欲不振:

①是（持续天数:）②否

7.不明原因的体重明显下降（6kg及以上）:

①是②否

8.经常容易疲劳或呼吸短促:

①是（持续天数:）②否

9.是否出现淋巴结肿大:

①是②否

10.基础病情况（可多选）:

①无②肺部感染③肺心病④矽肺⑤肝炎⑥糖尿病⑦慢性支气管炎⑧HIV⑨高血压病⑩冠心病⑪支气管扩张⑫肺部肿瘤⑬其它部位肿瘤⑭骨质疏松⑮甲状腺疾病⑯肾脏疾病⑰脑血管性疾病⑱精神病⑲其它神经系统疾病⑳其他免疫性疾病（详填）

第三部分结核病病史及接触史

1.您是否被诊断或曾经被诊断为结核病:

①有②无③不清楚

2.如有，是否进行抗结核治疗:

①有②无③不清楚

30. 3.如曾经进行抗结核治疗，您的治疗医院是________________

治疗时间为 :______年______月______日

4.您是否有过接触结核病患者的经历:

①有②无③不清楚

5.如有，您与接触者的关系:

①同住的家人/其他共同居住者②朋友/同学③邻居④亲戚⑤其他关系:

第四部分结核病核心知识知晓情况

1.肺结核（肺痨）是:

①急性病②慢性病③急性传染病④慢性传染病

2.肺结核主要通过下列哪种途径传染?

①呼吸道②消化道③血液④不知道

3.您认为出现下列哪种症状，应该怀疑得了肺结核?

①咳嗽、打喷嚏②咳嗽、咳痰2周以上或痰中带血③腹痛、腹泻④不知道

4.如果怀疑自己得了肺结核，应该怎么办?

①自己买药吃②随便找一家医院看病③到当地结核病定点医院看病④不知道

5.肺结核能治好吗?

①全都能治好②经过规范治疗绝大部分能治好③治不好④不知道

38. 6.我县（区）的结核病定点医疗机构有哪些?__________________

第五部分检测方法接收程度与体验感评价
TST（PPD;结核菌素皮肤试验）:俗称“皮试”，在手臂上注射试剂，72小时后看皮肤硬结反应大小。
IGRA（γ-干扰素释放试验）:俗称“抽血化验”，抽取静脉血，在实验室里检测免疫细胞对结核菌的反应。

1.对于TST（结核菌素皮肤试验）（皮试）:

（1）接受程度:

非常愿意接受愿意接受无所谓不太愿意接受非常不愿意接受

（2）体验感（如疼痛程度、操作便捷性等）:

非常好较好一般较差非常差

41. （3）您认为该检测方法的不足（可补充）:______

2. 对于γ-干扰素释放试验（抽血化验）:

（1）接受程度:

非常愿意接受愿意接受无所谓不太愿意接受非常不愿意接受

（2）体验感（如采血难度、等待时间、检测过程舒适度等）:

非常好较好一般较差非常差

44. （3）您认为该检测方法的优势/不足（可补充）:______

3. 综合对比已完成的检测方法，您更倾向于选择哪种用于学校结核病密接者筛查:

TST（皮试）γ-干扰素释放试验（抽血化验）无所谓（请说明理由_________________）（可选择填写）

被调查学校名称:

47. 调查者:____________

调查日期：

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